PANEL 15
OMB #: 0935-0118
Fecha de vencimiento: 01/31/2013

EJEMPLO DEL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN
AUTORIZACIÓN PARA OBTENER INFORMACIÓN DE LAS FARMACIAS Y ARCHIVOS FARMACEÚTICOS
ENCUESTA DE REGISTRO DE GASTOS MÉDICOS –
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE ESTADOS UNIDOS

A.
Nombre del proveedor:___________
Dirección: _____________________
Ciudad:____ Estado:_____ Código postal:______
Teléfono:(Código del área ___) ___-____

B.
Estoy participando voluntariamente en la Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS), un estudio sobre el uso y los gastos relacionados con los servicios de la salud, que está realizando el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Autorizo y solicito que se provea al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos y a sus contratistas la información médica o financiera que necesiten sobre las recetas que se han despachado o renovado para mi uso durante el período entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2011. Este formulario de autorización cubre cualquier y toda medicina recetada que he recibido durante este período, incluyendo las medicinas recetadas para el tratamiento de la salud mental,, el alcoholismo, la drogadicción, las enfermedades venéreas el VIH o el SIDA.

Entiendo que la Ley de Portabilidad y Contabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés)(1) prohíbe que se divulgue mi información sin mi autorización. Este formulario (o una fotocopia de este formulario) le da mi autorización. He firmado este formulario voluntariamente, entendiendo que mi decisión de firmar o no firmar no afectará de ninguna manera mi elegibilidad para cualquier tratamiento, pago, inscripción o beneficio al que tengo derecho.

Entiendo que el Departamento de Salud y Servicios Humanos y sus contratistas usarán esta información para complementar la información que ya he dado para la investigación de MEPS sobre los usos y costos de los servicios de salud. Entiendo también que una vez que se divulgue mi información al estudio, ya no está protegida por la HIPAA, pero que sí está protegida por la Ley del Servicio de Salud Pública(2), la cual prohíbe la divulgación de información que me identificaría a mí o a mis proveedores médicos fuera de la agencia patrocinadora y sus contratistas sin mi autorización o la de mis proveedores médicos y farmacias y se mantendrá confidencial hasta donde lo permite la ley.

Autorizo que el estudio use la información que he dado durante la encuesta para ayudarle a identificar mis expedientes. Entiendo también que puedo retirar esta autorización en cualquier momento escribiendo o llamando por teléfono a un representante del estudio, pero que mi anulación no afectará las divulgaciones que dependen de mi autorización que hayan sido hechas por un proveedor. De otro modo, esta autorización vence en 30 meses a partir de la fecha en que se la firmó.

C.
1. Nombre del/de la paciente: ________
2. Fecha de nacimiento: Mes___ / Día___ / Año____
3. Otros nombre bajo los cuales pueden estar archivados los registros: __________

D.
4. Firma del/de la paciente - si tiene 14 años o más:_______________
5. Fecha en que firmó _________________________
SI EL/LA PACIENTE TIENE DE 14 A 17 AÑOS, TANTO EL/LA PACIENTE COMO EL/LA PADRE/MADRE/TUTOR DEBEN FIRMAR Y PONER LA FECHA

E.
6. Firma del padre/madre, tutor, testigo o apoderado__________________________
7. Fecha en que firmó_______________
8. Relación del firmante con el/la paciente:_____________________________
9. Razón por la que firma el padre/madre, tutor, testigo o apoderado:
___Paciente de 13 años o menor
___Paciente de 14 a 17 años
___Paciente discapacitado
___Paciente ha fallecido

USO DEL CAMPO SOLAMENTE: RU ID:_____ PROVID:_____ PID:_____

Notas al pie de la página:
( 1)Ley de Portabilidad y Contabilidad de Seguros de Salud: 42 U.S.C. 1320d-2 y 1320d-4 y la regulación de ejecución, 45 CFR 164.508, requieren una autorización detallada para que su proveedor de servicios de salud divulgue información de salud de sus expedientes para propósitos de investigación.
(2)Ley del Servicio de Salud Pública (PHS): Secciones 924(c) y 308(d) [42 U.S.C. 299c-3(c), y 42 U.S.C. 242m(d)] protegen la confidencialidad de información recolectada bajo las autoridades de investigación de la Agencia para la Investigación y Calidad de los Servicios de Salud y el Centro Nacional de Estadísticas de Salud. La Sección 543 de la Ley PHS [42 U.S.C. 290dd-2,] y las regulaciones en el 42 CFR Part 2, proporcionan restricciones de confidencialidad adicionales para los expedientes de pacientes que abusan del alcohol y drogas. Este proyecto de investigación se llevará a cabo de acuerdo con toda disposición mencionada arriba.

Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 3 minutos por entrevista, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 540 Gaither Road, Room # 5036, Rockville, MD 20850.

CÓDIGO: ______
EXPLORACIÓN: Si ____ No____
FIID ______________

10-431S.15