49386
Formulario aprobado
OMB# 0935-0118
Exp. Date 11/30/2023
2021
Comprender cómo se sienten las personas acerca de su salud y los servicios de salud es una importante meta de MEPS. Por favor tómese unos minutos para responder las preguntas de este folleto.
Por favor responda cada pregunta marcando un encasillado "
." Si usted está inseguro(a) acerca de cómo responder una pregunta, por favor dé la mejor respuesta que pueda.
Algunas veces a usted se le pide que vaya a una pregunta específica en esta encuesta. Cuando esto ocurre usted verá una flecha que le indica qué pregunta contestar a continuación, tal como esto:
Sí 
En caso afirmativo, vaya a la siguiente pregunta.
No Si no, vaya a la Pregunta 3
Su participación es voluntaria y todas sus respuestas serán mantenidas en forma confidencial hasta donde lo permite la ley. Si desea hacer alguna pregunta acerca de este folleto, por favor llame a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Ponga el folleto completado en el sobre provisto. Téngalo listo para dárselo a su entrevistador(a) en su próxima visita.
Este Folleto Debe Ser Completado Por
REGION: RUID: PID:
NAME:
DOB: MONTH: DAY: YEAR:
Esta encuesta está autorizada por el Título 42, artículo 299a del Código de Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. Protegen la privacidad la Ley de Privacidad y el artículo 308(d) de la Ley de Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299c-3(c) y 42 U.S.C. 242m(d)]. Protege la confidencialidad de sus respuestas el Artículo 944(c) de la Ley de Servicio de Salud Pública. No se divulgará información que le pudiera identificar a usted salvo que usted haya dado su consentimiento a tal divulgación. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 7 minutos por entrevista, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 5600 Fishers Lane, Room #07W42, Rockville, MD 20857.
La Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud del Departmento de Salud y Servicios Humanos
En general, diría que su salud es:
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Las siguientes preguntas son acerca de las actividades que podría hacer durante un día típico. ¿Lo limita su salud en este momento para hacer estas actividades? De ser así, ¿cuánto lo limita?
Actividades moderadas, tales como mover una mesa, aspirar, jugar bolos o jugar golf.
Sí, me limita mucho
Sí, me limita un poco
No, no me limita
Subir varios pisos por escalera
Sí, me limita mucho
Sí, me limita un poco
No, no me limita
En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con otras actividades habituales diarias como resultado de su salud física?
¿Hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de su salud física?
No, nunca
Sí, un poco del tiempo
Sí, parte del tiempo
Sí, la mayoría del tiempo
Sí, todo el tiempo
¿Estuvo limitado en el tipo de trabajo o en otras actividades como resultado de su salud física?
No, nunca
Sí, un poco del tiempo
Sí, parte del tiempo
Sí, la mayoría del tiempo
Sí, todo el tiempo
"VR-12: How to create VR-12 scales and PCS/MCS summaries" (VR-12: Cómo crear escalas VR-12 y resúmenes PCS/MCS) © 2014 por Administradores de la Universidad de Boston. Se reservan todos los derechos.
(Las preguntas con respecto a VR-12 pueden dirigirse al Profesor Lewis E. Kazis, en su dirección de correo electrónico de la Universidad de Boston: lek@bu.edu)
En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con otras actividades habituales diarias como resultado de algún problema emocional (como sentirse deprimido o ansioso)?
Hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de algún problema emocional
No, nunca
Sí, un poco del tiempo
Sí, parte del tiempo
Sí, la mayoría del tiempo
Sí, todo el tiempo
No trabajó o no hizo otras actividades con tanto cuidado como normalmente lo haría como resultado de algún problema emocional
No, nunca
Sí, un poco del tiempo
Sí, parte del tiempo
Sí, la mayoría del tiempo
Sí, todo el tiempo
En las últimas 4 semanas, ¿cuánto interfirió el dolor con su trabajo habitual (incluyendo tanto el trabajo fuera de casa como las tareas del hogar)?
Nada
un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
Estas preguntas son acerca de cómo se siente y cómo le ha ido en las últimas 4 semanas. Dé una respuesta para cada pregunta que se asemeje más a como se ha estado sintiendo.
En las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo:
se ha sentido calmado y tranquilo?
Todo el tiempo
La mayoría del tiempo
Una buena parte del tiempo
Parte del tiempo
Un poco del tiempo
Nunca
ha tenido mucha energía?
Todo el tiempo
La mayoría del tiempo
Una buena parte del tiempo
Parte del tiempo
Un poco del tiempo
Nunca
se ha sentido desanimado y triste?
Todo el tiempo
La mayoría del tiempo
Una buena parte del tiempo
Parte del tiempo
Un poco del tiempo
Nunca
En las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo han interferido sus problemas de salud o emocionales con sus actividades sociales (como visitar a amigos, familiares, etc.)?
Todo el tiempo
La mayoría del tiempo
Parte del tiempo
Un poco del tiempo
Nunca
Las siguientes preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en los últimos 30 días. Para cada pregunta, marque el recuadro que describa mejor la frecuencia con la que ha sentido esto.
En los últimos 30 días, aproximadamente, ¿con qué frecuencia se sintió... |
Todo el tiempo |
La mayoría del tiempo |
Parte del tiempo |
Un poco del tiempo |
Nunca |
|---|---|---|---|---|---|
a. nervioso? |
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b. sin esperanzas? |
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c. preocupado o inquieto? |
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d. tan triste que nada lo podía animar? |
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e. que todo le costó bastante esfuerzo? |
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f. que usted no valía nada? |
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Las siguientes dos preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en las últimas 2 semanas.
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le ha preocupado alguno de los siguientes problemas? |
Casi todos los días |
Más de la mitad de días |
Varios días |
Nunca |
|---|---|---|---|---|
a. Tener poco interés o placer al hacer las cosas |
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b. Sentirse triste, deprimido o sin esperanzas |
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Marque uno de los recuadros al lado de las siguientes cuatro afirmaciones para indicar qué tanto está de acuerdo o en desacuerdo con cada afirmación. Si no está seguro, marque el recuadro: no estoy seguro
| Declaración | Completamente en desacuerdo |
Algo en desacuerdo |
No estoy seguro |
Algo de acuerdo |
Completamente de acuerdo |
|---|---|---|---|---|---|
a. Mi salud es lo suficientemente buena y por lo tanto no necesito seguro de salud |
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b. El seguro de salud no vale el dinero que cuesta |
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c. Tengo más probabilidad de tomar riesgos que una persona promedio |
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d. Me puedo recuperar de una enfermedad sin la ayuda de personal médico capacitado |
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Las siguientes preguntas son acerca de su atención médica. No incluya la atención que recibió cuando permaneció hospitalizado durante por lo menos una noche. No incluya las veces en las que fue a consultas de atención dental.
En los últimos 12 meses, ¿tuvo alguna enfermedad, lesión o afección que necesitaba atención inmediata en una clínica, sala de emergencia o consultorio médico?
Sí En caso afirmativo, vaya a la siguiente pregunta 12.
No Si la respuesta es no, vaya a la pregunta 13
En los últimos 12 meses, cuando necesitó atención inmediata, ¿con qué frecuencia recibió la atención tan pronto como la necesitaba?
Nunca
A veces
Normalmente
Siempre
En los últimos 12 meses, ¿hizo citas para un control o atención habitual en un consultorio médico o clínica?
Sí Si la respuesta es sí, vaya a la pregunta 14
No Si la respuesta es no, vaya a la pregunta 15
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia obtuvo una cita para un control o atención habitual en un consultorio médico o clínica tan pronto como lo necesitaba?
Nunca
A veces
Normalmente
Siempre
En los últimos 12 meses, sin contar las veces en las que fue a la sala de emergencias, ¿cuántas veces fue al consultorio médico o clínica para recibir atención médica para sí mismo?
Ninguana Si la respuesta es no, vaya a la pregunta 26
1 vez
2
3
4
5-9
10 veces o más
Use cualquier número del 0 al 10, en el que 0 es la peor atención médica posible y 10 es la mejor atención médica posible, ¿qué número usaría para calificar toda su atención médica en los últimos 12 meses?
0 La peor atención médica posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 La mejor atención médica posible
En los últimos 12 meses, ¿le indicó un médico u otro proveedor de salud lo que tenía que hacer respecto a una enfermedad o afección específica?
Sí Si la respuesta es sí, vaya a la pregunta 18
No Si la respuesta es no, vaya a la pregunta 20
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia se comprendieron estas indicaciones con facilidad?
Nunca
A veces
Normalmente
Siempre
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los médicos u otros proveedores de salud le pidieron que describa cómo iba a seguir estas indicaciones?
Nunca
A veces
Normalmente
Siempre
En los últimos 12 meses, ¿tuvo que llenar o firmar algún formulario en un consultorio médico o en el consultorio de otro tipo de proveedor de salud?
Sí Si la respuesta es sí, vaya a la pregunta 21
No Si la respuesta es no, vaya a la pregunta 22
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia le ofrecieron ayuda para llenar un formulario en el consultorio médico o en el consultorio de otro tipo de proveedor de salud?
Nunca
A veces
Normalmente
Siempre
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los médicos u otros profesionales de la salud le explicaron las cosas de una manera fácil de comprender?
Nunca
A veces
Normalmente
Siempre
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los médicos u otros profesionales de la salud lo escucharon atentamente?
Nunca
A veces
Normalmente
Siempre
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los médicos u otros profesionales de la salud le demostraron respeto por lo que dijo?
Nunca
A veces
Normalmente
Siempre
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los médicos u otros profesionales de salud pasaron el tiempo suficiente con usted?
Nunca
A veces
Normalmente
Siempre
¿Fuma usted actualmente?
Sí Si la respuesta es sí, vaya a la pregunta 27
No Si la respuesta es no, vaya al principio de la siguiente página
En los últimos 12 meses, ¿le recomendó un médico que dejara de fumar?
Sí
No
No fui al médico en los últimos 12 meses
Cuando conteste las siguientes preguntas, no incluya las consultas o la atención dental que recibió cuando permaneció hospitalizado durante por lo menos una noche.
Specialists are doctors like surgeons, heart doctors, allergy doctors, skin doctors, and other doctors who specialize in one area of health care. In the last 12 months, did you make any appointments to see a specialist?
Sí Si la respuesta es sí, vaya a la pregunta 29
No Si la respuesta es no, vaya a los recuadros a continuación "Fecha en que contestó"
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia obtuvo una cita para ver a un especialista tan pronto como la necesitaba?
Nunca
A veces
Normalmente
Siempre
Fecha en que contestó:
MES: DÍA: AÑO:
¿Quién completó este formulario?
La persona que aparece en la portada de este formulario
Otra persona Si es otra persona, vaya a la siguiente pregunta
En caso de ser otra persona, ¿cuál es el parentesco o la relación de esa otra persona con la persona que aparece en la portada de este formulario?
Esposo o esposa
Pareja sin casarse
Madre, padre o tutor
Hijo o hija
Otro familiar
Persona que no es un familiar
Gracias por tomarse el tiempo de completar esta encuesta.
Recuerde ponerla en el sobre provisto.
21-228S