18433
Formulario aprobado
OMB# 0935-0118
Fecha de vencimiento: 11/30/2022
2021
¡Sus comentarios importan!
Muchas influencias sociales, ambientales y de comportamiento afectan su salud. Esta encuesta se centra en su bienestar, capacidad para satisfacer las necesidades básicas y sus experiencias sociales y familiares. Esta información ayudará a comprender mejor cómo estas influencias externas afectan la salud. Su participación es importante para aumentar esta comprensión.
Por favor, conteste cada pregunta marcando un recuadro. Si no está seguro(a) de cómo responder a una pregunta, por favor, denos la mejor respuesta que pueda.
Su participación es voluntaria y todas sus respuestas se mantendrán de manera confidencial hasta donde lo permita la ley. Dado que algunas de las preguntas son de naturaleza personal, sugerimos que conteste la encuesta en un lugar privado. Algunas de las preguntas son acerca de temas sensibles y a algunas personas podrían resultarle incómodas. Hay una lista de recursos al final del cuestionario en caso de que desee hablar con alguien. Si tiene preguntas acerca de cómo completar este folleto, comuníquese con Alex Scott en el 1-800-945-MEPS (6377).
Este Folleto Debe Ser Completado Por
REGION:RUID: PID:
NOMBRE:
DOB: Mes: día: año:
Esta encuesta está autorizada por el Título 42, artículo 299a del Código de Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. Protegen la privacidad la Ley de Privacidad y el artículo 308(d) de la Ley de Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299c-3(c) y 42 U.S.C. 242m(d)]. Protege la confidencialidad de sus respuestas el Artículo 944(c) de la Ley de Servicio de Salud Pública. No se divulgará información que le pudiera identificar a usted salvo que usted haya dado su consentimiento a tal divulgación. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 7 minutos por entrevista, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Una agencia no puede realizar ni auspiciar una recolección de información y una persona no está obligada a responder a dicha recolección a menos que esta tenga un número OMB vigente. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a: AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 5600 Fishers Lane, Room #07W42, Rockville, MD 20857.
La Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos
En general, ¿qué tan satisfecho(a) está usted con su vida estos días?
Completamente satisfecho(a)
Muy satisfecho(a)
Algo satisfecho(a)
Un poco satisfecho(a)
Nada satisfecho(a)
¿Qué tan satisfecho(a) está con la casa o apartamento donde usted vive?
Completamente satisfecho(a)
Muy satisfecho(a)
Algo satisfecho(a)
Un poco satisfecho(a)
Nada satisfecho(a)
¿Cómo calificaría a su vecindario respecto a las siguientes características?
| Las Características | Excelente |
Muy bueno |
Bueno |
Regular |
Malo |
|---|---|---|---|---|---|
a. Disponibilidad de lugares para recibir atención médica. |
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b. Disponibilidad de parques y juegos infantiles. |
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c. Disponibilidad de lugares para comprar alimentos saludables. |
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d. Seguridad contra el delito y la violencia. |
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e. Acceso al transporte público. |
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f. Disponibilidad de viviendas a precios económicos. |
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¿En los últimos 12 meses,, la falta de un medio de transporte confiable le ha impedido acudir a citas médicas, reuniones, trabajo u obtener cosas necesarias para la vida diaria?
Sí
No
¿Hubo algún momento en los últimos 12 meses, en que en su hogar no pudieron pagar el importe completo de alquiler o hipoteca, o lo pagaron tarde porque no podían afrontar el gasto?
Sí
No
No Sabe
¿Hubo algún momento en los últimos 12 meses, en que en su hogar no pudieron pagar el importe completo a tiempo de las facturas del gas, combustible para calefacción o electricidad?
Sí
No
No Sabe
En los últimos 12 meses la compañía de electricidad, gas, combustible o agua amenazó con cancelar los servicios en su hogar?
Sí
No
Están cancelados
No Sabe
Piense en el lugar donde vive. ¿Tiene alguno de los siguientes problemas?
MARQUE TODAS LAS RESPUESTAS QUE CORRESPONDAN
Pestes como insectos, hormigas o ratas
Moho
Pintura o tuberías con plomo
Falta de calefacción
Horno o cocina que no funciona
Falta de detectores de humo o no funcionan
Filtración de agua o gotera
Ninguna de las anteriores
Algunas personas han declarado lo siguiente con respecto a su situación alimentaria. Responda si las declaraciones fueron verdaderas frecuentemente, a veces o nunca para usted en los últimos 12 meses.
| Las Declaraciones | Frecuentemente |
A veces |
Nunca |
|---|---|---|---|
a. En los últimos 12 meses, se preocupó porque su alimentación se acabaría antes de que tuviera dinero para comprar más. |
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b. En los últimos 12 meses, los alimentos que compró simplemente no alcanzaron y no tenía dinero para comprar más. |
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¿Cuán difícil es para usted pagar las necesidades básicas como alimentos, vivienda, atención médica o calefacción? Usted diría que es...
Muy difícil
Un poco difícil
Para nada difícil
¿Qué tanto confía en que podría reunir $400 si se le presentara un gasto imprevisto el mes que viene?
Nada
No mucho
Algo
Mucho
En los últimos 12 meses, ¿no pudo hacer un pago de la tarjeta de crédito o no pudo pagar una cuota de un préstamo (no incluya cuotas no pagadas de una hipoteca)?
Sí
No
En los últimos 12 meses, ¿se puso en contacto con usted una agencia de cobro de deudas?
Sí
No
En los últimos 30 días, además de las actividades que realizó para el trabajo, en promedio, ¿cuántos días a la semana realizó ejercicio moderado (como caminar rápido, correr, trotar, bailar, nadar, andar en bicicleta u otras actividades similares)?
0
1
2
3
4
5
6
7
En promedio, ¿cuántos minutos se ejercitó a este nivel en uno de esos días?
0
10
20
30
40
50
60
El estrés es una situación en que la persona se siente tensa, inquieta, nerviosa o ansiosa, o no puede dormir en la noche debido a que está preocupada todo eltiempo. ¿Siente este tipo de estrés actualmente?
Para nada
Un poco
Algo
Bastante
Mucho
Si tuviera un problema para el que necesitara ayuda (por ejemplo, una enfermedad o una mudanza), ¿cuánta ayuda esperaría recibir...?
| Las Fuentes de Ayuda | Toda la ayuda necesaria |
Mucha de la ayuda necesaria |
Muy poca de la ayuda necesaria |
Ninguna ayuda |
|---|---|---|---|---|
a. De la familia (incluyendo a parientes suyos o de su cónyuge/pareja, si corresponde, independientemente de que vivan con usted o no) |
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b. De sus amigos |
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c. De otras personas de su comunidad que no sean familiares ni amigos, como un organismo de asistencia social o una iglesia |
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|
En una semana normal, ¿cuántas veces habla por teléfono (o video llamada) con familiares, amigos o vecinos?
Nunca
1 vez
2 veces
3 veces
4 veces
5 veces
6 veces o más
En una semana normal, ¿con qué frecuencia se reúne con amigos o familiares (por ejemplo, salir juntos o ir a la casa de uno de ellos)?
Nunca
1 vez
2 veces
3 veces
4 veces
5 veces
6 veces o más
¿Con qué frecuencia asiste a una iglesia o a servicios religiosos (en persona o en Internet)?
Nunca
De 1 a 3 veces en el año
De 4 a 6 veces en el año
De 7 a 9 veces en el año
De 10 a 12 veces en el año
De 13 a 15 veces en el año
16 veces o más por año
¿Con qué frecuencia asiste a las reuniones de los clubes u organizaciones a las que pertenece (en persona o en Internet)?
Nunca
De 1 a 3 veces en el año
De 4 a 6 veces en el año
De 7 a 9 veces en el año
De 10 a 12 veces en el año
De 13 a 15 veces en el año
16 veces o más por año
Las siguientes preguntas son acerca de cómo se siente en los diferentes aspectos de su vida. Para cada una, marque con qué frecuencia se siente de esa manera.
Primero, ¿con qué frecuencia siente que le falta compañía?
Nunca
Casi nunca
Algunas veces
Frecuentemente
¿Con qué frecuencia se siente excluido(a)?
Nunca
Casi nunca
Algunas veces
Frecuentemente
¿Con qué frecuencia se siente aislado(a) de los demás?
Nunca
Casi nunca
Algunas veces
Frecuentemente
¿Alguna vez ha consumido un producto electrónico con nicotina, incluso una o dos veces? (Los productos electrónicos con nicotina incluyen cigarrillos electrónicos, cigarros electrónicos, vaporizadores personales, vapeadores y mods, puros electrónicos, pipas electrónicas, hookahs electrónicas y plumas hookah.)
Sí
No
¿Alguna vez sufrió personalmente discriminación en alguna de las siguientes situaciones?
¿En un consultorio médico, una clínica o un hospital?
Sí
No
¿En el trabajo?
Sí
No
¿Cuando se postulaba para un empleo?
Sí
No
¿Cuando intentaba alquilar una habitación o un apartamento, o comprar una casa?
Sí
No
¿Al interactuar con la policía o algún agente del orden público?
Sí
No
¿Al solicitar servicios sociales o asistencia pública?
Sí
No
¿En un restaurante o una tienda?
Sí
No
Muchas personas sufren la violencia y el abuso y es posible que le afecten la salud. Las siguientes preguntas son acerca de sus experiencias con la violencia física y el abuso para ayudarnos a comprender mejor cómo esto afecta la salud.
¿Con qué frecuencia alguien, incluyendo su familia y amigos, lo/la lastiman físicamente?
Nunca
Rara vez
A veces
Bastante a menudo
Frecuentemente
¿Con qué frecuencia alguien, incluyendo su familia y amigos, lo/la insulta o le habla con menosprecio?
Nunca
Rara vez
A veces
Bastante a menudo
Frecuentemente
¿Con qué frecuencia alguien, incluyendo su familia y amigos, lo/la amenaza con lastimarla/o?
Nunca
Rara vez
A veces
Bastante a menudo
Frecuentemente
¿Con qué frecuencia alguien, incluyendo su familia y amigos, le grita o le dice palabrotas?
Nunca
Rara vez
A veces
Bastante a menudo
Frecuentemente
Las siguientes preguntas son acerca de acontecimientos que ocurrieron durante su infancia. Esta información nos permitirá comprender mejor los problemas que pueden ocurrir temprano en la vida y puede ayudar a otros en el futuro. Este es un tema delicado y es posible que a algunas personas les incomoden estas preguntas. La página 11 incluye números de teléfono de organizaciones que pueden proporcionar información y remisiones para estos problemas. Recuerde que puede dejar de contestar cualquier pregunta que no desee contestar. Todas las preguntas son acerca del período antes de tener 18 años.
Ahora, recuerde la época anterior a que cumpliera los 18 años: ¿Vivió con alguien que tenía depresión, una enfermedad mental o tendencias suicidas?
Sí
No
¿Vivió con alguien que tenía problemas con la bebida o que era alcohólico?
Sí
No
¿Vivió con alguien que consumía drogas ilícitas o que abusara de medicamentos recetados?
Sí
No
¿Vivió con alguien que estuvo preso o que fue sentenciado a pasar tiempo en la cárcel, prisión o algún otro centro correccional?
Sí
No
¿Sus padres estaban separados o divorciados?
Sí
No
Los padres no estaban casados
¿Con qué frecuencia sus padres o adultos en la casa se pegaban, cacheteaban, golpeaban, pateaban o azotaban entre ellos? ¿Fue...?
Nunca
Una vez
Más de una vez
Sin incluir palmadas, antes de que usted cumpliera los 18 años, ¿con qué frecuencia sus padres o un adulto en la casa le pegaron, golpearon, patearon o lastimaron físicamente de alguna forma? ¿Fue...?
Nunca
Una vez
Más de una vez
¿Con qué frecuencia uno de sus padres o un adulto en su casa lo/la maldecía, insultaba o humillaba? ¿Fue...?
Nunca
Una vez
Más de una vez
¿Con qué frecuencia alguna persona al menos 5 años mayor que usted, o un adulto, lo/la tocó sexualmente? ¿Fue...?
Nunca
Una vez
Más de una vez
¿Con qué frecuencia alguna persona al menos 5 años mayor que usted, o un adulto, intentó hacer que usted la tocara sexualmente? ¿Fue...?
Nunca
Una vez
Más de una vez
¿Con qué frecuencia alguna persona al menos 5 años mayor que usted, o un adulto, lo/la forzó a tener relaciones sexuales? ¿Fue...?
Nunca
Una vez
Más de una vez
Por favor, vaya al recuadro "Fecha en que contestó " en la contraportada.
Le agradecemos su tiempo y reconocemos la importante aportación que usted ha hecho al participar en esta encuesta. Somos conscientes de la naturaleza personal de algunos de los temas tratados y que puede haber sido difícil pensar en ellos. A veces cuando las personas participan en una encuesta como esta, se dan cuenta de que quisieran hablar más al respecto con un profesional capacitado. Los siguientes son números gratuitos de recursos que pueden proporcionar información adicional y remisiones que usted puede usar ahora o en el futuro si desea hablar con alguien.
La línea directa nacional contra la violencia doméstica en el 1-800-799-SAFE (7233).
La línea directa nacional contra la agresión sexual en el 1-800-656-HOPE (4673).
La línea directa nacional de abuso infantil en el 1-800-4-A-Child (1-800-422-4453).
La Línea Nacional de Prevención del Suicidio en el 1-800-273-TALK (8255).
Fecha en que contestó: MES: DÍA: AÑO:
¿Quién contestó este formulario?
La persona que aparece en la portada de este formulario
Otra persona
En caso de ser otra persona, indique el parentesco o la relación de esa otra persona con la persona que aparece en la portada de este formulario.
Esposo o esposa
Pareja sin casarse
Madre, padre o tutor
Hijo o hija
Otro familiar
Persona que no es un familiar
Le agradecemos por tomarse el tiempo para contestar esta encuesta.
Por favor, ponga este cuestionario en el sobre que le entregaron y déselo al entrevistador de MEPS.
Si el entrevistador ya no está disponible, por favor, ponga el cuestionario en el sobre de envío que le entregó el entrevistador y póngalo en el correo tan pronto como pueda. Si no tiene el sobre, por favor, envíe el cuestionario por correo a:
MEPS
c/o Westat
1600 Research Blvd, Room GA51
Rockville, MD 20850
21-234