Formulario aprobado
OMB# 0935-0118
Fecha de vencimiento: 11/30/2025

2023

Su Salud y Opiniones de Salud

¡Su opinión importa!

Encuesta de Registro de Gastos Medicos (MEPS)

Comprender cómo se sienten las personas acerca de su salud y los servicios de salud es una importante meta de MEPS. Por favor tómese unos minutos para responder las preguntas de este folleto.

Instrucciones de la Encuesta

Este Folleto Debe
Ser Completado Por
Región:   RUID:   PID:  
NOMBRE  
FECHA DE NACIMIENTO:  

Esta encuesta está autorizada por el Título 42, artículo 299a del Código de Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. Protegen la privacidad la Ley de Privacidad y el artículo 308(d) de la Ley de Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299c-3(c) y 42 U.S.C. 242m(d)]. Protege la confidencialidad de sus respuestas el Artículo 944(c) de la Ley de Servicio de Salud Pública. No se divulgará información que le pudiera identificar a usted salvo que usted haya dado su consentimiento a tal divulgación. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 7 minutos por entrevista, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 5600 Fishers Lane, Room #07W42, Rockville, MD 20857.

Departamento de Salud y Servicios Humanos

La Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud del Departmento de Salud y Servicios Humanos

Empiece Aquí

Salud General

1.
 En general, diría que su salud es:
  casilla sin seleccionar Excelente
  casilla sin seleccionar Muy buena
  casilla sin seleccionar Buena
  casilla sin seleccionar Regular
  casilla sin seleccionar Mala
2.
 Las siguientes preguntas son acerca de las actividades que podría hacer durante un día típico. ¿Lo limita su salud en este momento para hacer estas actividades? De ser así, ¿cuánto lo limita?
a.
 ¿Actividades moderadas, tales como mover una mesa, aspirar, jugar bolos o jugar golf?
empty check box Sí, me limita mucho
empty check box Sí, me limita un poco
empty check box No, no me limita en absoluto
b.
 ¿Subir varios pisos por escalera?
empty check box Sí, me limita mucho
empty check box Sí, me limita un poco
empty check box No, no me limita en absoluto


3.
 En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con otras actividades habituales diarias como resultado de su salud física:
a.
 hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de su salud física?
empty check box No, nunca
empty check box Sí, un poco del tiempo
empty check box Sí, parte del tiempo
empty check box Sí, la mayoría del tiempo
empty check box Sí, todo el tiempo
b.
 estuvo limitado en el tipo de trabajo o en otras actividades como resultado de su salud física?
empty check box No, nunca
empty check box Sí, un poco del tiempo
empty check box Sí, parte del tiempo
empty check box Sí, me la mayoría del tiempo
empty check box Sí, todo el tiempo

4.
 En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con otras actividades habituales diarias como resultado de algún problema emocional (como sentirse deprimido o ansioso):
a.
 hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de algún problema emocional?
empty check box No, nunca
empty check box Sí, un poco del tiempo
empty check box Sí, parte del tiempo
empty check box Sí, me la mayoría del tiempo
empty check box Sí, todo el tiempo
b.
 no trabajó o no hizo otras actividades con tanto cuidado como normalmente lo haría como resultado de algún problema emocional?
empty check box No, nunca
empty check box Sí, un poco del tiempo
empty check box Sí, parte del tiempo
empty check box Sí, me la mayoría del tiempo
empty check box Sí, todo el tiempo

5.
 En las últimas 4 semanas, ¿cuánto interfirió el dolor con su trabajo habitual (incluyendo tanto el trabajo fuera de casa como las tareas del hogar)?
empty check box Nada
empty check box Un poco
empty check box Moderadamente
empty check box Mucho
empty check box Demasiado

Estas preguntas son acerca de cómo se siente y cómo le ha ido en las últimas 4 semanas. Dé una respuesta para cada pregunta que se asemeje más a como se ha estado sintiendo.

6.
 En las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo:
a.
 se ha sentido calmado y tranquilo?
empty check box Todo el tiempo
empty check box La mayoría del tiempo
empty check box Una buena parte del tiempo
empty check box Parte del tiempo
empty check box Un poco del tiempo
empty check box Nunca
b.
 ha tenido mucha energía?
empty check box Todo el tiempo
empty check box La mayoría del tiempo
empty check box Una buena parte del tiempo
empty check box Parte del tiempo
empty check box Un poco del tiempo
empty check box Nunca
c.
 se ha sentido desanimado y triste?
empty check box Todo el tiempo
empty check box La mayoría del tiempo
empty check box Una buena parte del tiempo
empty check box Parte del tiempo
empty check box Un poco del tiempo
empty check box Nunca

7.
 En las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo han interferido sus problemas de salud o emocionales con sus actividades sociales (como visitar a amigos, familiares, etc.)?
empty check box Todo el tiempo
empty check box La mayoría del tiempo
empty check box Parte del tiempo
empty check box Un poco del tiempo
empty check box Nunca

8.
 Las siguientes preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en los últimos 30 días. Para cada pregunta, marque el recuadro que describa mejor la frecuencia con la que ha sentido esto.
En los últimos 30 días, aproximadamente, ¿con qué frecuencia se sintió...
Todo el tiempo
La mayoría del tiempo
Parte del tiempo
Un poco del tiempo
Nunca
a. nervioso?...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
b. sin esperanzas?...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
c. preocupado o inquieto?...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
d. tan triste que nada lo podía animar?...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
e. que todo le costó bastante esfuerzo?...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
f. que usted no valía nada?...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box

9.
 Las siguientes dos preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en las últimas 2 semanas.
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le ha preocupado alguno de los siguientes problemas?
Casi todos los días
Más de la mitad de días
Varios días
Nunca
a. Tener poco interés o placer al hacer las cosas
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
b. Sentirse triste, deprimido o sin esperanzas...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box

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Opiniones acerca de la salud

10.
 Marque uno de los recuadros al lado de las siguientes cuatro afirmaciones para indicar qué tanto está de acuerdo o en desacuerdo con cada afirmación. Si no está seguro, marque el recuadro: no estoy seguro
 
Completamente en desacuerdo
Algo en desacuerdo
No estoy seguro
Algo de acuerdo
Completamente de acuerdo
a. Mi salud es lo suficientemente buena y por lo tanto no necesito seguro de salud...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
b. El seguro de salud no vale el dinero que cuesta...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
c. Tengo más probabilidad de tomar riesgos que una persona promedio...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
d. Me puedo recuperar de una enfermedad sin la ayuda de personal médico capacitado...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box

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Su atención médica en los últimos 12 meses

Las siguientes preguntas son acerca de su atención médica. No incluya la atención que recibió cuando permaneció hospitalizado durante por lo menos una noche. No incluya las veces en las que fue a consultas de atención dental.

11.
 En los últimos 12 meses, ¿tuvo alguna enfermedad, lesión o afección que necesitaba atención inmediata en una clínica, sala de emergencia o consultorio médico?
Si es así ir a la siguiente pregunta casilla sin seleccionar Sí
casilla sin seleccionar No   Si la respuesta es no, vaya a la pregunta 13

12.
 En los últimos 12 meses, cuando necesitó atención inmediata, ¿con qué frecuencia recibió la atención tan pronto como la necesitaba?
empty check box Nunca
empty check box A veces
empty check box Normalmente
empty check box Siempre

13.
 En los últimos 12 meses, ¿hizo citas para un control o atención habitual en un consultorio médico o clínica?
Si es así ir a la siguiente pregunta casilla sin seleccionar Sí
casilla sin seleccionar No   Si la respuesta es no, vaya a la pregunta 15
Si la respuesta es sí, vaya a la pregunta 14

14.
 En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia obtuvo una cita para un control o atención habitual en un consultorio médico o clínica tan pronto como lo necesitaba?
empty check box Nunca
empty check box A veces
empty check box Normalmente
empty check box Siempre

15.
 En los últimos 12 meses, sin contar las veces en las que fue a la sala de emergencias, ¿cuántas veces fue al consultorio médico o clínica para recibir atención médica para sí mismo?
empty check box Ninguna   Si la respuesta es ninguna, vaya a la pregunta 26
empty check box 1 vez
empty check box 2
empty check box 3
empty check box 4
empty check box 5–9
empty check box 10 veces o más

16.
 Use cualquier número del 0 al 10, en el que 0 es la peor atención médica posible y 10 es la mejor atención médica posible, ¿qué número usaría para calificar toda su atención médica en los últimos 12 meses?
empty check box 0 La peor atención médica posible
empty check box 1
empty check box 2
empty check box 3
empty check box 4
empty check box 5
empty check box 6
empty check box 7
empty check box 8
empty check box 9
empty check box 10 La mejor atención médica posible

17.
 En los últimos 12 meses, ¿le indicó un médico u otro proveedor de salud lo que tenía que hacer respecto a una enfermedad o afección específica?
Si es así ir a la siguiente pregunta casilla sin seleccionar Sí
casilla sin seleccionar No   Si la respuesta es no, vaya a la pregunta 20

18.
 En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia se comprendieron estas indicaciones con facilidad?
empty check box Nunca
empty check box A veces
empty check box Normalmente
empty check box Siempre

19.
 En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los médicos u otros proveedores de salud le pidieron que describa cómo iba a seguir estas indicaciones?
empty check box Nunca
empty check box A veces
empty check box Normalmente
empty check box Siempre

20.
 En los últimos 12 meses, ¿tuvo que llenar o firmar algún formulario en un consultorio médico o en el consultorio de otro tipo de proveedor de salud?
Si es así ir a la siguiente pregunta casilla sin seleccionar Sí
casilla sin seleccionar No   Si la respuesta es no, vaya a la pregunta 22

21.
 En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia le ofrecieron ayuda para llenar un formulario en el consultorio médico o en el consultorio de otro tipo de proveedor de salud?
empty check box Nunca
empty check box A veces
empty check box Normalmente
empty check box Siempre

22.
 En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los médicos u otros profesionales de la salud le explicaron las cosas de una manera fácil de comprender?
empty check box Nunca
empty check box A veces
empty check box Normalmente
empty check box Siempre

23.
 En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los médicos u otros profesionales de la salud lo escucharon atentamente?
empty check box Nunca
empty check box A veces
empty check box Normalmente
empty check box Siempre

24.
 En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los médicos u otros profesionales de la salud le demostraron respeto por lo que dijo?
empty check box Nunca
empty check box A veces
empty check box Normalmente
empty check box Siempre

25.
 En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los médicos u otros profesionales de salud pasaron el tiempo suficiente con usted?
empty check box Nunca
empty check box A veces
empty check box Normalmente
empty check box Siempre

26.
 ¿Fuma usted actualmente?
Si es así ir a la siguiente pregunta casilla sin seleccionar Sí
casilla sin seleccionar No Si la respuesta es no, vaya al principio de la siguiente página

27.
 En los últimos 12 meses, ¿le recomendó un médico que dejara de fumar?
empty check box Sí
empty check box No
empty check box No fui al médico en los últimos 12 meses

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Atención médica recibida de especialistas

Cuando conteste las siguientes preguntas, no incluya consultas de cuidado dental o atención que recibió cuando permaneció hospitalizado durante por lo menos una noche.

28.

os especialistas son médicos como los cirujanos, cardiólogos, alergólogos, dermatólogos y otros médicos que se especializan en un área de atención médica. En los últimos 12 meses, ¿hizo alguna cita para ver a un especialista?
Si es así ir a la siguiente pregunta casilla sin seleccionar Sí
casilla sin seleccionar No   Si la respuesta es no, vaya a los recuadros a continuación “Fecha en que contestó”

29.
 En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia obtuvo una cita para ver a un especialista tan pronto como la necesitaba?
empty check box Nunca
empty check box A veces
empty check box Normalmente
empty check box Siempre

Fecha en que contestó:

¿Quién completó este formulario?
casilla sin seleccionar La persona que aparece en la portada de este formulario

Otra persona es así ir a la siguiente pregunta		 casilla sin seleccionar Otra persona
En caso de ser otra persona, ¿cuál es el parentesco o la relación de esa otra persona con la persona que aparece en la portada de este formulario?
empty check box Esposo o esposa
empty check box Pareja sin casarse
empty check box Madre, padre o tutor
empty check box Hijo o hija
empty check box Otro familiar
empty check box Persona que no es un familiar

¡GRACIAS POR CONTESTAR EL QUESTIONARIO!

Por favor, entregue su encuesta completa a su entrevistador de MEPS O ponga en el sobre de envío que le entregó y envíelo por correo.

Si no tiene el sobre, por favor, envíe la encuesta por correo a:

MEPS
c/o Westat
1600 Research Blvd, Room GA51
Rockville, MD 20850

“VR-12: How to create VR-12 scales and PCS/MCS summaries” (VR-12: Cómo crear escalas VR-12 y resúmenes PCS/MCS) © 2014 por Administradores de la Universidad de Boston. Se reservan todos los derechos. (Las preguntas con respecto a VR-12 pueden dirigirse al Profesor Lewis E. Kazis, en su dirección de correo electrónico de la Universidad de Boston: lek@bu.edu)

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