Formulario aprobado
OMB: 0935-0118
Fecha de vencimiento: 11/30/2022

2020

Su Salud y Opiniones de Salud

¡Su opinión importa!

Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)

Hay muchos servicios disponibles para cuidados preventivos, tales como pruebas de detección para distintos tipos de cáncer o enfermedades del corazón. No todos eligen las mismas opciones acerca de qué pruebas hacerse, cuándo se debe hacer una prueba en particular o con qué frecuencia. Al contestar este cuestionario, estará ayudando a MEPS a aprender sobre las distintas opciones de cuidados preventivos que las personas eligen.

Este folleto Debe Ser Completado Por

REGION:   RUID:  PID:

NAME:

DOB:   SEX:

Su participación es voluntaria y todas sus respuestas se mantendrán de manera confidencial hasta donde lo permita la ley. Si tiene preguntas acerca de este folleto, comuníquese con Alex Scott en el 1-800-945-MEPS (6377).

Esta encuesta está autorizada por el Título 42, artículo 299a del Código de Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad de sus respuestas a esta encuesta está protegida por los Artículos 944(c) y 308(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299c-3(c) y 42 U.S.C. 242m(d)]. No se divulgará información que le pudiera identificar a usted salvo que usted haya dado su consentimiento a tal divulgación. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 5 minutos por cuestionario, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a: AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 540 Gaither Road, Room #5036, Rockville, MD 20850.

Departamento de Salud y Servicios Humanos

La Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la
Salud y los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Estados Unidos

Su salud y opciones acerca de la salud

COMIENCE AQUÍ:

1.
 ¿Es usted hombre o mujer?
  casilla sin seleccionar Hombre  llame a Alex Scott a la línea directa y gratuita 1-800-945-6377 antes de contestar.
  casilla sin seleccionar Mujer

2.
 ¿Cuántos años tiene usted?
  empty check box Menos de 18 años
  empty check box Entre 18 y 34 años
  empty check box Entre 35 to 49 años
  empty check box 50 años o más

3.
 En general, ¿diría que su salud es...?
  casilla sin seleccionar Excelente
  casilla sin seleccionar Muy buena
  casilla sin seleccionar Buena
  casilla sin seleccionar Regular
  casilla sin seleccionar Mala

4.
 Las siguientes preguntas son acerca de las actividades que podría hacer durante un día típico. ¿La limita su salud en este momento para hacer estas actividades? De ser así, ¿cuánto la limita?
 
a.
 Actividades moderadas, tales como mover una mesa, pasar una aspiradora, jugar bolos o jugar golf.
    empty check box Sí, me limita mucho
    empty check box Sí, me limita un poco
    empty check box No, no me limita en absoluto
 
b.
 Subir varios pisos por escalera
    empty check box Sí, me limita mucho
    empty check box Sí, me limita un poco
    empty check box No, no me limita en absoluto

5.
 En las ltimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con otras actividades habituales diarias como resultado de su salud física?
 
a.
 Hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de su salud física
    empty check box No, nunca
    empty check box Sí, un poco del tiempo
    empty check box Sí, parte del tiempo
    empty check box Sí, la mayoría del tiempo
    empty check box Sí, todo el tiempo
 
b.
 Estuvo limitada en el tipo de trabajo o en otras actividades como resultado de su salud física
    empty check box No, nunca
    empty check box Sí, un poco del tiempo
    empty check box Sí, parte del tiempo
    empty check box Sí, la mayoría del tiempo
    empty check box Sí, todo el tiempo

6.
 En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con otras actividades habituales diarias como resultado de algún problema emocional (como sentirse deprimida o ansiosa)?
 
a.
 Hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de algún problema emocional
    empty check box No, nunca
    empty check box Sí, un poco del tiempo
    empty check box Sí, parte del tiempo
    empty check box Sí, la mayoría del tiempo
    empty check box Sí, todo el tiempo
 
b.
 No trabajó o no hizo otras actividades con tanto cuidado como normalmente lo haría como resultado de algún problema emocional
    empty check box No, nunca
    empty check box Sí, un poco del tiempo
    empty check box Sí, parte del tiempo
    empty check box Sí, la mayoría del tiempo
    empty check box Sí, todo el tiempo

7.
 En las últimas 4 semanas, ¿cuánto interfirió el dolor con su trabajo habitual (incluyendo tanto el trabajo fuera de casa como las tareas del hogar)?
  casilla sin seleccionar Nada
  casilla sin seleccionar Un poco
  casilla sin seleccionar Moderadamente
  casilla sin seleccionar Mucho
  casilla sin seleccionar Demasiado

Estas preguntas son acerca de cómo se siente y cómo le ha ido en las últimas 4 semanas. Dé una respuesta para cada pregunta que se asemeje más a cómo se ha estado sintiendo.


8.
 En las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo:
 
a.
 se ha sentido calmada y tranquila?
    empty check box Todo el tiempo
    empty check box La mayoría del tiempo
    empty check box Una buena parte del tiempo
    empty check box Parte del tiempo
    empty check box Un poco del tiempo
    empty check box Nunca
 
b.
 tuvo mucha energía?
    empty check box Todo el tiempo
    empty check box La mayoría del tiempo
    empty check box Una buena parte del tiempo
    empty check box Parte del tiempo
    empty check box Un poco del tiempo
    empty check box Nunca
 
c.
 se ha sentido desanimada y triste?
    empty check box Todo el tiempo
    empty check box La mayoría del tiempo
    empty check box Una buena parte del tiempo
    empty check box Parte del tiempo
    empty check box Un poco del tiempo
    empty check box Nunca

9.
 En las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo han interferido sus problemas de salud o emocionales con sus actividades sociales (como visitar a amigos, familiares, etc.)?
empty check box Todo el tiempo
empty check box La mayoría del tiempo
empty check box Parte del tiempo
empty check box Un poco del tiempo
empty check box Nunca

10.
 Las siguientes preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en los últimos 30 días. Para cada pregunta, marque el recuadro que describa mejor la frecuencia con la que ha sentido esto.
  En los últimos 30 días, aproximadamente, ¿con qué frecuencia se sintió......
Todo el
tiempo
La mayoría
del tiempo
Parte del
tiempo
Un poco del
tiempo
Nunca
  a. nerviosa?
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
  b. sin esperanzas?
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
  c. preocupada o inquieta?
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
  d. tan triste que nada le podía animar?
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
  e. que todo le costó bastante esfuerzo?
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
  f. que usted no valía nada?
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box

11.
 Las siguientes dos preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en las últimas 2 semanas.
  En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le ha preocupado alguno de los siguientes problemas?
Casi todos
los días
Más de la
mitad de días
Varios días
Nunca
  a. Tener poco interés o placer al hacer las cosas...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box
  b. Sentirse triste, deprimida o sin esperanzas...
empty check box
empty check box
empty check box
empty check box

12.
 En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia experimentó dificultad para dormirse o quedarse dormida?
  empty check box Nunca
  empty check box Una vez al mes
  empty check box Varias veces al mes
  empty check box Una vez a la semana
  empty check box Varias veces a la semana
  empty check box Casi todos los días

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Consumo de alcohol y drogas

13.
 Piense en su consumo de alcohol en los últimos 12 meses. Una bebida significa una cerveza, una copa pequeña de vino (5 onzas) o un trago de licor de (1.5) onza.
  empty check box Nunca   Si contestó nunca, pase a la pregunta 16
  empty check box Menos de una vez al mes
  empty check box Mensualmente
  empty check box Semanalmente
  empty check box De 2 a 3 veces a la semana
  empty check box De 4 a 6 veces a la semana
  empty check box Diariamente

14.
 ¿Cuántas bebidas que contienen alcohol consume usted en un día normal cuando toma?
Una bebida significa una cerveza, una copa pequeña de vino (5 onzas) o un trago de licor de (1.5) onza.
  empty check box 1 bebida
  empty check box 2 bebidas
  empty check box 3 bebidas
  empty check box 4 bebidas
  empty check box 5 a 6 bebidas
  empty check box 7 a 9 bebidas
  empty check box 10 o más bebidas

15.
 ¿Con qué frecuencia toma usted 4 o más bebidas alcohólicas en una sola ocasión?
Una bebida significa una cerveza, una copa pequeña de vino (5 onzas) o un trago de licor de (1.5) onza.
  empty check box Nunca
  empty check box Menos que mensualmente
  empty check box Mensualmente
  empty check box Semanalmente
  empty check box De 2 a 3 veces a la semana
  empty check box De 4 a 6 veces a la semana
  empty check box Diariamente

16.
 En los últimos 12 meses, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud cuánto alcohol toma y con qué frecuencia lo hace? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora.
  empty check box Sí
  empty check box No

17.
 En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud que tome menos alcohol o que lo deje de tomar?
  empty check box Sí
  empty check box No

18.
 ¿Cuántos días en los últimos 12 meses ha consumido drogas aparte de alcohol?
    Días

19.
 ¿Cuántos días en los últimos 12 meses ha consumido drogas más de lo que pretendía?
    Días

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Consejería y tratamiento

20.
 Las personas pueden ir a consejería, seguir un tratamiento o recibir medicamentos por muchas razones diferentes, como por ejemplo:
  • Por sentirse deprimida, ansiosa o “estresada”
  • Por problemas personales (como cuando un ser querido muere o cuando hay problemas en el trabajo)
  • Por problemas familiares (como problemas en el matrimonio o cuando padres e hijos tienen problemas para llevarse bien)
  • Por necesitar ayuda por un problema con el consumo de drogas o de alcohol
  • Por una enfermedad mental o emocional
En los últimos 12 meses, ¿fue a consejería, siguió un tratamiento o recibió medicamentos por alguna de estas razones?
arrow pointing to next question empty check box Sí
empty check box No  Si contestó no, pase a la pregunta 25

21.
 Usando cualquier número del 0 al 10, donde 0 es la peor consejería o tratamiento posible, y 10 es la mejor consejería o tratamiento posible, ¿qué número usaría para calificar toda la consejería o tratamiento en los últimos 12 meses?
  empty check box 0   La peor consejería o tratamiento posible
  empty check box 1
  empty check box 2
  empty check box 3
  empty check box 4
  empty check box 5
  empty check box 6
  empty check box 7
  empty check box 8
  empty check box 9
  empty check box 10   La mejor consejería o tratamiento posible

22.
 En los últimos 12 meses, ¿cuánto la ayudó la consejería o el tratamiento que recibió?
  empty check box Nada
  empty check box Un poco
  empty check box Algo
  empty check box Mucho

23.
 ¿Cuánto de su consejería o tratamiento en los últimos 12 meses fue pagado por otra fuente además de usted o su familia?
  empty check box Todo
  empty check box La mayor parte
  empty check box Algo
  empty check box Nada

24.
 En los últimos 12 meses, ¿qué tan problemático fue (si es que lo fue), obtener la consejería o tratamiento que usted pensaba que necesitaba?
  empty check box Un gran problema
  empty check box Un problema menor
  empty check box Ningún problema

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Necesitar consejería y tratamientos alternativos

25.
 En los últimos 12 meses, ¿hubo algún momento en que sintió que necesitaba consejería o tratamiento para usted pero no lo recibió? Piense en la consejería o tratamiento para dificultades emocionales, problemas personales o familiares, consumo de drogas o alcohol o cualquier enfermedad mental o emocional.
  empty check box Sí
  empty check box No

26.
 En los últimos 12 meses, ¿alguna vez recibió tratamiento, consejería o apoyo, incluida la terapia de grupo de auto ayuda por un problema emocional, de salud mental, un problema familiar o personal, o consumo de drogas de alguna de las siguientes fuentes?
 
Sí
No
  a.

Un consejero espiritual o religioso...
empty check box
empty check box
  b. Un servicio en una escuela...
empty check box
empty check box
  c. Un grupo de apoyo entre pares o de auto ayuda en persona...
empty check box
empty check box
  d. Una página web o un foro o grupo de apoyo en Internet...
empty check box
empty check box
  e. Una línea telefónica de ayuda...
empty check box
empty check box
  f. Una aplicación de teléfono inteligente "smartphone"...
empty check box
empty check box

27.
 ¿Le ha preocupado alguna vez la estabilidad financiera de su familia debido a su salud mental, el tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento?
  empty check box Sí
  empty check box No

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Sus opciones acerca de su salud

28.
 En los últimos 12 meses, ¿ha recibido consejos o información acerca de los métodos anticonceptivos por parte de un médico u otro profesional de cuidados de salud?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

29.
 ¿Cuándo fue la última vez que fue a un consultorio médico para un chequeo, visita de seguimiento por una enfermedad o por una preocupación de salud que tenía? No incluya las veces que estuvo hospitalizada ni las veces que fue a la sala de emergencias del hospital.
  empty check box En los últimos 12 meses
  empty check box En el último año o en los últimos dos años
  empty check box En los últimos dos a cinco años
  empty check box Hace más de cinco años
  empty check box Nunca

30.
 En los últimos 12 meses, ¿le aplicaron la vacuna contra la gripe (directamente en el brazo o en la piel) o se la aplicaron en forma de espray nasal?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

31.
 En los últimos 12 meses, ¿la ha pesado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

32.
 Aproximadamente, ¿cuánto pesa usted sin zapatos?
    Peso (libras)

33.
 Aproximadamente, ¿cuánto mide usted sin zapatos?
    pies   pulgadas

34.
 En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud acerca de cómo controlar su peso, le ha hablado sobre cuánto peso quiere perder o la ha enviado a un programa para bajar de peso para ayudarle con su alimentación y ejercicio?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

35.
 Alguna vez, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud si usted fuma o consume tabaco? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora.
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

36.
 En los últimos 12 meses, aproximadamente, ¿diría que usted ha fumado o consumido tabaco todos los días, algunos días o nunca?
  casilla sin seleccionar Todos los días
  casilla sin seleccionar Algunos días
  casilla sin seleccionar Nunca  Si contestó nunca, pase a la pregunta 40

37.
 En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud que deje de fumar o consumir tabaco?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

38.
 En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud que tome medicamentos para ayudarle a dejar de fumar o consumir tabaco? Algunos de los medicamentos que se pueden usar son: chicles de nicotina, parches, espráis nasales, inhaladores o medicamentos recetados.
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

39.
 En los últimos 12 meses, ¿le ha dicho o dado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud métodos o estrategias, aparte de medicamentos, para ayudarle a dejar de fumar o consumir tabaco? Ejemplo de métodos o estrategias son: línea directa de ayuda, consejería individual o grupal o programas para ayudarle a dejar de fumar.
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

40.
 En los últimos 12 meses, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud acerca de su estado de ánimo, por ejemplo si ha sentido ansiedad o depresión? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora.
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

41.
 ¿Le ha chequeado su presión arterial un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud en los últimos 24 meses?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

42.
 ¿Le ha chequeado su colesterol un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud en los últimos 5 años?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

43.
 ¿Le han hecho una histerectomía o alguna vez ha tenido cáncer cervical?
  casilla sin seleccionar Sí  Si contestó sí, pase a la página siguiente
Si es así ir a la siguiente pregunta casilla sin seleccionar No

44.
 ¿Le han hecho una citología o prueba de Papanicolaou en los últimos 5 años? La citología o prueba de Papanicolaou o "Pap" es una prueba de rutina en la que el médico toma una muestra de células con un pequeño cepillo o hisopo, y la envía al laboratorio.
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

45.
 ¿Cuantos años tenía la última vez que le hicieron una citología o prueba de Papanicolaou o la prueba de HPV?
  casilla sin seleccionar Menos de 35 años
  casilla sin seleccionar 35 a 44 años
  casilla sin seleccionar 45 a 54 años
  casilla sin seleccionar 55 a 64 años
  casilla sin seleccionar 65 a 74 años
  casilla sin seleccionar 75 años o más
  casilla sin seleccionar Nunca me han hecho una prueba de Papanicolaou o de HPV

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Si tiene 50 años o más, continúe con las preguntas.
Si tiene menos de 50 años, vaya al recuadro “Fecha en que contestó” en la última página.

46.
 Alguna vez, ¿la han vacunado contra la neumonía? Normalmente la vacuna contra el neumococo o la neumonía se aplica solamente una o dos veces en la vida.
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla
  casilla sin seleccionar No. Por otra razón

47.
 Alguna vez, ¿la han vacunado contra la culebrilla (herpes zóster)? Hay dos vacunas disponibles contra la culebrilla: Zostavax® y Shingrix®. El virus de la varicela ocasiona la culebrilla. Zostavax® ha estado disponible desde el 2006 y Shingrix® desde el 2017.
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla
  casilla sin seleccionar No. Por otra razón

48.
 ¿Hay alguna razón médica que le impide tomar aspirina, tal como una alergia, otro medicamento o efecto secundario?
  casilla sin seleccionar Sí  Si contestó sí, pase a la pregunta 50
Si es así ir a la siguiente pregunta casilla sin seleccionar No

49.
 Alguna vez, ¿le ha hablado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados acerca del uso de la aspirina para prevenir un ataque cardíaco o derrame cerebral?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

50.
 Alguna vez, ¿le ha dicho un médico, enfermera u otro profesional de cuidados que usted tiene osteoporosis? La osteoporosis es una enfermedad en la que los huesos se vuelven frágiles y se rompen con facilidad.
  casilla sin seleccionar Sí  Si contestó sí, pase a la pregunta 52
Si es así ir a la siguiente pregunta casilla sin seleccionar No

51.
 Hay muchas pruebas que se hacen para determinar la densidad del hueso y detectar la osteoporosis en fase inicial, incluyendo la densitometría ¿Alguna vez se ha hecho una densitometría?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

52.
 ¿Le han extirpado ambos senos o alguna vez ha tenido cáncer de mama?
  casilla sin seleccionar Sí  Si contestó sí, pase a la pregunta 54
Si es así ir a la siguiente pregunta casilla sin seleccionar No

53.
 ¿Le han hecho una mamografía en los últimos 2 años? Una mamografía es una radiografía que se toma solamente del seno con una máquina que se oprime contra el seno.
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

54.
 ¿Ha tenido cáncer de colon o le han extirpado todo el colon?
  casilla sin seleccionar Sí  Sí contestó sí, vaya al recuadro “Fecha en que contestó” en la siguiente página
Si es así ir a la siguiente pregunta casilla sin seleccionar No

55.
 ¿Le han hecho una colonoscopia en los últimos 10 años? Una colonoscopia examina el intestino al introducir un tubo en el recto. Después de una colonoscopia, se siente cansancio y normalmente uno necesita que una persona la lleve a su casa.
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla
  casilla sin seleccionar No. Por otra razón

56.
 ¿Le han hecho una sigmoidoscopia en los últimos 5 años? Una sigmoidoscopia también examina el intestino al introducir un tubo en el recto. Uno está despierto durante este examen y puede manejar a casa.
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla
  casilla sin seleccionar No. Por otra razón

57.
 ¿Ha hecho una prueba de sangre en las heces en casa, en los últimos 12 meses? Un médico, enfermera u otro profesional de la salud le da un paquete especial o una tarjeta para que use en casa y determine si las heces contienen o no sangre.
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla
  casilla sin seleccionar No. Por otra razón


Fecha en que contestó:


 ¿Quién completó este formulario?
  empty check box La persona que aparece en la portada de este formulario
arrow pointing to next question empty check box Otra persona,

En caso de ser otra persona, ¿cuál es el parentesco o la relación de esa otra persona con la persona que aparece en la portada de este formulario?
  empty check box Esposo o esposa
  empty check box Esposo o esposa
  empty check box Madre, padre o tutor
  empty check box Hijo o hija
  empty check box Otro familiar
  empty check box Persona que no es un familiar

¡GRACIAS POR CONTESTAR EL CUESTIONARIO!

Por favor ponga este cuestionario en el sobre que le entregaron y déselo al entrevistador de MEPS.

Si el entrevistador no está, por favor ponga el cuestionario en el sobre de envío que le entregó el entrevistador. Si no tiene el sobre, por favor envíe el cuestionario por correo a:
MEPS
c/o Westat
1600 Research Blvd, Room GA51
Rockville, MD 20850

Data Year 2020         
20-233S.F

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