Formulario aprobado
OMB: 0935-0118
Fecha de vencimiento: 11/30/2023
2022
Hay muchos servicios disponibles para cuidados preventivos, tales como pruebas de detección para distintos tipos de cáncer o enfermedades del corazón. No todos eligen las mismas opciones acerca de qué pruebas hacerse, cuándo se debe hacer una prueba en particular o con qué frecuencia. Al contestar este cuestionario, estará ayudando a MEPS a aprender sobre las distintas opciones de cuidados preventivos que las personas eligen así como lo que la gente opina de su salud y atención médica en general.
Este folleto Debe Ser Completado Por
REGION: RUID: PID:
NAME:
DOB: SEX:
Su participación es voluntaria y todas sus respuestas se mantendrán de manera confidencial hasta donde lo permita la ley. Si tiene preguntas acerca de este folleto, comuníquese con Alex Scott en el 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta está autorizada por el Título 42, artículo 299a del Código de Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad de sus respuestas a esta encuesta está protegida por los Artículos 944(c) y 308(d) de la Ley de Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299c-3(c) y 42 U.S.C. 242m(d)]. No se divulgará información que le pudiera identificar a usted salvo que usted haya dado su consentimiento a tal divulgación. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 7 minutos por entrevista, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a: AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 5600 Fishers Lane, Room #07W42, Rockville, MD 20857.
La Agencia para la Investigación y la Calidad del
Cuidado de la Salud del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de Estados Unidos
1. |
¿Es usted hombre o mujer? | ||
Hombre Llame a Alex Scott, a la línea directa y gratuita 1-800-945-6377 antes de contestar. | |||
Mujer |
2. |
¿Cuántos años tiene usted? | ||
Menos de 18 años | |||
Entre 18 y 34 años | |||
Entre 35 y 49 años | |||
50 años o más |
3. |
En general, ¿diría que su salud es...? | ||
Excelente | |||
Muy buena | |||
Buena | |||
Regular | |||
Mala |
4. |
Las siguientes preguntas son acerca de las actividades que podría hacer durante un día típico. ¿La limita su salud en este momento para hacer estas actividades? De ser así, ¿cuánto la limita? | |||
a. |
Actividades moderadas, tales como mover una mesa, pasar una aspiradora, jugar bolos o jugar golf. | |||
Sí, me limita mucho | ||||
Sí, me limita un poco | ||||
No, no me limita en absoluto | ||||
b. |
Subir varios pisos por escalera | |||
Sí, me limita mucho | ||||
Sí, me limita un poco | ||||
No, no me limita en absoluto |
5. |
En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con otras actividades habituales diarias como resultado de su salud física? | |||
a. |
Hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de su salud física | |||
No, nunca | ||||
Sí, un poco del tiempo | ||||
Sí, parte del tiempo | ||||
Sí, la mayoría del tiempo | ||||
Sí, todo el tiempo | ||||
b. |
Estuvo limitada en el tipo de trabajo o en otras actividades como resultado de su salud física | |||
No, nunca | ||||
Sí, un poco del tiempo | ||||
Sí, parte del tiempo | ||||
Sí, la mayoría del tiempo | ||||
Sí, todo el tiempo |
6. |
En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con otras actividades habituales diarias como resultado de algún problema emocional (como sentirse deprimida o ansiosa)? | |||
a. |
Hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de algún problema emocional | |||
No, nunca | ||||
Sí, un poco del tiempo | ||||
Sí, parte del tiempo | ||||
Sí, la mayoría del tiempo | ||||
Sí, todo el tiempo | ||||
b. |
No trabajó o no hizo otras actividades con tanto cuidado como normalmente lo haría como resultado de algún problema emocional | |||
No, nunca | ||||
Sí, un poco del tiempo | ||||
Sí, parte del tiempo | ||||
Sí, la mayoría del tiempo | ||||
Sí, todo el tiempo |
7. |
En las últimas 4 semanas, ¿cuánto interfirió el dolor con su trabajo habitual (incluyendo el trabajo fuera de casa y la tareas del hogar)? | |||
Nada | ||||
Un poco | ||||
Moderadamente | ||||
Mucho | ||||
Demasiado |
Estas preguntas son acerca de cómo se siente y cómo le ha ido en las últimas 4 semanas. Dé una respuesta para cada pregunta que se asemeje más a como se ha estado sintiendo.
8. |
En las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo: | |||
a. |
se ha sentido calmada y tranquila? | |||
Todo el tiempo | ||||
La mayoría del tiempo | ||||
Una buena parte del tiempo | ||||
Parte del tiempo | ||||
Un poco del tiempo | ||||
Nunca | ||||
b. |
tuvo mucha energía? | |||
Todo el tiempo | ||||
La mayoría del tiempo | ||||
Una buena parte del tiempo | ||||
Parte del tiempo | ||||
Un poco del tiempo | ||||
Nunca | ||||
c. |
se ha sentido desanimada y triste? | |||
Todo el tiempo | ||||
La mayoría del tiempo | ||||
Una buena parte del tiempo | ||||
Parte del tiempo | ||||
Un poco del tiempo | ||||
Nunca |
9. |
En las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo han interferido sus problemas de salud o emocionales con sus actividades sociales (como visitar a amigos, familiares, etc.)? | ||
Todo el tiempo | |||
La mayoría del tiempo | |||
Parte del tiempo | |||
Un poco del tiempo | |||
Nunca |
10. |
Las siguientes preguntas son acerca de cómo se siente en los diferentes aspectos de su vida. Para cada una, marque con qué frecuencia se siente de esa manera. | |||
a. |
Primero, ¿con qué frecuencia siente que le falta compañía? | |||
Nunca | ||||
Casi nunca | ||||
Algunas veces | ||||
Frecuentemente | ||||
b. |
¿Con qué frecuencia se siente excluida? | |||
Nunca | ||||
Casi nunca | ||||
Algunas veces | ||||
Frecuentemente | ||||
c. |
¿Con qué frecuencia se siente aislada de los demás? | |||
Nunca | ||||
Casi nunca | ||||
Algunas veces | ||||
Frecuentemente |
11. |
Las siguientes preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en los últimos 30 días. Para cada pregunta, marque el recuadro que describa mejor la frecuencia con la que ha sentido esto. | ||||||
En los últimos 30 días, aproximadamente, ¿con qué frecuencia se sintió... | Todo el tiempo |
La mayoría del tiempo |
Parte del tiempo |
Un poco del tiempo |
Nunca |
||
a. | nerviosa? | ||||||
b. | sin esperanzas? | ||||||
c. | preocupada o inquieta? | ||||||
d. | tan triste que nada le podía animar? | ||||||
e. | que todo le costó bastante esfuerzo? | ||||||
f. | que usted no valía nada? |
12. |
Las siguientes dos preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en las últimas 2 semanas. | ||||||
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le ha preocupado alguno de los siguientes problemas? | Casi todos los días |
Más de la mitad de días |
Varios días |
Nunca |
|||
a. | Tener poco interés o placer al hacer las cosas... | ||||||
b. | Sentirse triste, deprimida o sin esperanzas... |
13. |
En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia experimentó dificultad para dormirse o quedarse dormida? | |||
Nunca | ||||
Una vez al mes | ||||
Varias veces al mes | ||||
Una vez a la semana | ||||
Varias veces a la semana | ||||
Casi todos los días |
14. |
En los últimos 30 días, además de las actividades que realizó para el trabajo, en promedio, ¿cuántos días a la semana hizo ejercicio moderado (como caminar rápido, correr, trotar, bailar, nadar, andar en bicicleta u otras actividades similares)? | |||
0 | ||||
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
6 | ||||
7 |
15. |
En promedio, ¿cuántos minutos se ejercitó a este nivel en uno de esos días? | |||
0 | ||||
10 | ||||
20 | ||||
30 | ||||
40 | ||||
50 | ||||
60 |
16. |
Piense en su consumo de alcohol en los últimos 12 meses. Una bebida significa una cerveza, una copa pequeña de vino (5 onzas), o una bebida combinada que contiene 1.5 onzas de licor. | |||
¿Con qué frecuencia consume alguna bebida que contiene alcohol? | ||||
Nunca Si contestó nunca, pase a la pregunta 19 | ||||
Menos de una vez al mes | ||||
Mensualmente | ||||
Semanalmente | ||||
De 2 a 3 veces a la semana | ||||
De 4 a 6 veces a la semana | ||||
Diariamente |
17. |
¿Cuántas bebidas que contienen alcohol consume usted en un día normal cuando toma? Una bebida significa una cerveza, una copa pequeña de vino (5 onzas), o una bebida combinada que contiene 1.5 onzas de licor. |
|||
1 bebida | ||||
2 bebidas | ||||
3 bebidas | ||||
4 bebidas | ||||
5 a 6 bebidas | ||||
7 a 9 bebidas | ||||
10 o más bebidas |
18. |
¿Con qué frecuencia toma usted 4 o más bebidas alcohólicas en una sola ocasión? Una bebida significa una cerveza, una copa pequeña de vino (5 onzas), o una bebida combinada que contiene 1.5 onzas de licor. |
|||
Nunca | ||||
Menos que mensualmente | ||||
Mensualmente | ||||
Semanalmente | ||||
De 2 a 3 veces a la semana | ||||
De 4 a 6 veces a la semana | ||||
Diariamente |
19. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud cuánto alcohol toma y con qué frecuencia lo hace? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora. | |||
Sí | ||||
No |
20. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud que tome menos alcohol o que lo deje de tomar? | |||
Sí | ||||
No |
21. |
Las personas pueden ir a consejería, seguir un tratamiento o recibir medicamentos por muchas razones diferentes, como por ejemplo:
|
|||
Sí | ||||
No |
22. |
En los últimos 12 meses, ¿hubo algún momento en que sintió que necesitaba consejería o tratamiento para usted pero no lo recibió? | |||
Sí | ||||
No |
23. |
En los últimos 12 meses, ¿qué tan problemático fue (si es que lo fue), obtener la consejería o tratamiento que usted pensaba que necesitaba? | |||
Un gran problema | ||||
Un problema menor | ||||
Ningún problema | ||||
No buscó consejería en los últimos 12 meses |
24. |
¿Le ha preocupado alguna vez la estabilidad financiera de su familia debido a su salud mental, el tratamiento o las secuelas o efectos duraderos de ese tratamiento? | |||
Sí | ||||
No |
25. |
¿Hubo algún momento en los últimos 12 meses, en que en su hogar no pudieron pagar el importe completo de alquiler o hipoteca, o lo pagaron tarde porque no podían afrontar el gasto? | |||
Sí | ||||
No | ||||
No Sabe |
26. |
¿Hubo algún momento en los últimos 12 meses, en que en su hogar no pudieron pagar a tiempo el importe completo de las facturas del gas, combustible para calefacción, agua o electricidad? | |||
Sí | ||||
No | ||||
No Sabe |
27. |
En los últimos 12 meses, ¿no pudo hacer un pago de la tarjeta de crédito o no pudo pagar una cuota de un préstamo (no incluya cuotas no pagadas de una hipoteca)? | |||
Sí | ||||
No |
28. |
En los últimos 12 meses, ¿se puso en contacto con usted una agencia de cobro de deudas? | |||
Sí | ||||
No |
29. |
¿Qué tanto confía en que podría reunir $400 si se le presentara un gasto imprevisto el mes que viene? | |||
Nada | ||||
No mucho | ||||
Algo | ||||
Mucho |
30. |
En los últimos 12 meses, ¿ha recibido consejos o información acerca de los métodos anticonceptivos por parte de un médico u otro profesional de cuidados de salud? | |||
Sí | ||||
No |
31. |
¿Cuándo fue la última vez que fue al consultorio médico para un chequeo, visita de seguimiento por una enfermedad o por una preocupación de salud que tenía? No incluya las veces que estuvo hospitalizada ni las veces que fue a la sala de emergencias del hospital. | |||
En los últimos 12 meses | ||||
En el último año o en los últimos dos años | ||||
En los últimos dos a cinco años | ||||
Hace más de cinco años | ||||
Nunca |
32. |
En los últimos 12 meses, ¿le aplicaron la vacuna contra la gripe (directamente en el brazo o en la piel) o se la aplicaron en forma de espray nasal? | |||
Sí | ||||
No |
33. |
En los últimos 12 meses, ¿la ha pesado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud? | |||
Sí | ||||
No |
34. |
Aproximadamente, ¿cuánto pesa usted sin zapatos? | |||
Peso (libras) |
35. |
Aproximadamente, ¿cuánto mide usted sin zapatos? | |||||
pies | pulgadas |
36. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud acerca de cómo controlar su peso, le ha hablado sobre cuánto peso quiere perder o la ha enviado a un programa para bajar de peso para ayudarle con su alimentación y ejercicio? | |||
Sí | ||||
No |
37. |
Alguna vez, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud si usted fuma o consume tabaco? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora. | |||
Sí | ||||
No |
38. |
En los últimos 12 meses, aproximadamente, ¿diría que usted ha fumado o consumido tabaco todos los días, algunos días o nunca? | |||
Todos los días | ||||
Algunos días | ||||
Nunca Si contestó nunca, pase a la pregunta 42 |
39. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud que deje de fumar o consumir tabaco? | |||
Sí | ||||
No |
40. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud que tome medicamentos para ayudarle a dejar de fumar o consumir tabaco? Algunos de los medicamentos que se pueden usar son: chicles de nicotina, parches, espráis nasales, inhaladores o medicamentos recetados. | |||
Sí | ||||
No |
41. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha dicho o dado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud métodos o estrategias, aparte de medicamentos, para ayudarle a dejar de fumar o consumir tabaco? Ejemplo de métodos o estrategias son: línea directa de ayuda, consejería individual o grupal, o programas para ayudarle a dejar de fumar. | |||
Sí | ||||
No |
42. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud acerca de su estado de ánimo, por ejemplo, si ha sentido ansiedad o depresión? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora. | |||
Sí | ||||
No |
43. |
¿Le ha chequeado su presión arterial un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud en los últimos 24 meses? | |||
Sí | ||||
No |
44. |
¿Le ha chequeado su colesterol un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud en los últimos 5 años? | |||
Sí | ||||
No |
45. |
Le han hecho una histerectomía o alguna vez ha tenido cáncer cervical? | |||
Sí Si contestó sí, pase a la página siguiente | ||||
No |
46. |
¿Le han hecho una citología o prueba de Papanicolaou o una prueba del virus del papiloma humano (HPV) en los últimos 5 años? La citología o prueba de Papanicolaou o “Pap” es una prueba de rutina en la que el médico toma una muestra de células con un pequeño cepillo o hisopo, y la envía al laboratorio. | |||
Sí | ||||
No |
47. |
¿Cuantos años tenía la última vez que le hicieron una citología o prueba de Papanicolaou o la prueba de HPV? | |||
Menos de 35 años | ||||
35 a 44 años | ||||
45 a 54 años | ||||
55 a 64 años | ||||
65 a 74 años | ||||
75 años o más | ||||
Nunca me han hecho una prueba de Papanicolaou o de HPV |
48. |
Alguna vez, ¿la han vacunado contra la neumonía? Normalmente la vacuna contra el neumococo o la neumonía se aplica solamente una o dos veces en la vida. | |||
Sí | ||||
No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla | ||||
No. Por otra razón |
49. |
Alguna vez, ¿la han vacunado contra la culebrilla (herpes zóster)? Hay dos vacunas disponibles contra la culebrilla: Zostavax® y Shingrix®. El virus de la varicela ocasiona la culebrilla. Zostavax® ha estado disponible desde el 2006 y Shingrix® desde el 2017. | |||
Sí | ||||
No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla | ||||
No. Por otra razón |
50. |
¿Hay alguna razón médica que le impide tomar aspirina, tal como una alergia, otro medicamento o efecto secundario? | |||
Sí Si contestó sí, pase a la pregunta 52 | ||||
No |
51. |
Alguna vez, ¿le ha hablado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud acerca del uso de la aspirina para prevenir un ataque cardíaco o derrame cerebral? | |||
Sí | ||||
No |
52. |
Alguna vez, ¿le ha dicho un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud que usted tiene osteoporosis? La osteoporosis es una enfermedad en la que los huesos se vuelven frágiles y se rompen con facilidad. | |||
Sí Si contestó sí, pase a la pregunta 54 | ||||
No |
53. |
Hay muchas pruebas que se hacen para determinar la densidad del hueso y detectar la osteoporosis en fase inicial, incluyendo la densitometría. ¿Alguna vez se ha hecho una densitometría? | |||
Sí | ||||
No |
54. |
¿Le han extirpado ambos senos o alguna vez ha tenido cáncer de mama? | |||
Sí Si contestó sí, pase a la pregunta 56 | ||||
No |
55. |
¿Le han hecho una mamografía en los últimos 2 años? Una mamografía es una radiografía que se toma solamente del seno con una máquina que se oprime contra el seno. | |||
Sí | ||||
No |
56. |
¿Ha tenido cáncer de colon o le han extirpado todo el colon? | |||
Sí Si contestó sí, vaya al recuadro “Fecha en que contestó” en la siguiente página | ||||
No |
57. |
¿Le han hecho una colonoscopia en los últimos 10 años? Una colonoscopia examina el intestino al introducir un tubo en el recto. Después de una colonoscopia, se siente cansancio y normalmente uno necesita que una persona la lleve a su casa. | |||
Sí | ||||
No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla | ||||
No. Por otra razón |
58. |
¿Le han hecho una sigmoidoscopia en los últimos 5 años? Una sigmoidoscopia también examina el intestino al introducir un tubo en el recto. Uno está despierto durante este examen y puede manejar a casa. | |||
Sí | ||||
No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla | ||||
No. Por otra razón |
59. |
¿Ha hecho una prueba de sangre en las heces en casa, en los últimos 12 meses? Un médico, enfermera u otro profesional de la salud le da un paquete especial o una tarjeta para usar en casa y determinar si las heces contienen o no sangre. | |||
Sí | ||||
No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla | ||||
No. Por otra razón |
¿Quién completó este formulario? | ||
La persona que aparece en la portada de este formulario | ||
Otra persona, |
En caso de ser otra persona, ¿cuál es el parentesco o la relación de esa otra persona con la persona que aparece en la portada de este formulario? | ||
Esposo o esposa | ||
Pareja sin casarse | ||
Madre, padre o tutor | ||
Hijo o hija | ||
Otro familiar | ||
Persona que no es un familiar |
Por favor, ponga este encuesta en el sobre que le entregaron y déselo al entrevistador de MEPS.
Si el entrevistador no está disponible, ponga la encuesta en el sobre de envío que le dio el entrevistador. Si no tiene el sobre, por favor, envíe la encuesta por correo a:
MEPS
c/o Westat
1600 Research Blvd, Room GA51
Rockville, MD 20850
Data Year 2022
22-233S.F