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Formulario aprobado
OMB #0935-0118
Fecha de vencimiento: 12/31/2018
Autoadministrada 2017
Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)
Una encuesta sobre el cuidado de su diabetes
La atención médica de las personas con diabetes es un tema importante del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Por favor tómese unos minutos para responder las siguientes preguntas sobre la atención médica que usted recibió para su diabetes.
Su participación es voluntaria y todas sus respuestas serán mantenidas en forma confidencial hasta donde lo permite la ley.
Si desea hacer alguna pregunta acerca de esta encuesta, por favor llame a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta debe
ser completada por |
NOMBRE: ____________________________
| FECHA DE NACIMIENTO: |
________________ |
| PID: ______________ |
RUID: ___________ |
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Cuando haya contestado la encuesta, entréguesela al entrevistador.
Esta encuesta está autorizada por el Título 42, artículo 299a del Código de Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad de sus respuestas a esta encuesta está protegida por los Artículos 944(c) y 308(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299c-3(c) y 42 U.S.C. 242m(d)]. No se divulgará información que le pudiera identificar a usted salvo que usted haya dado su consentimiento a tal divulgación. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 3 minutos por entrevista, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 5600 Fishers Lane Room #07W42, Rockville, MD 20857.
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La Agencia para la Investigación y la Calidad de los Servicios de Salud y
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de
El Departamento de Salud y Servicios Humanos. |
Una encuesta sobre el cuidado de su diabetes
Instrucciones: responda cada pregunta haciendo una  en una casilla o anotando una cantidad según sea la pregunta. Si no está seguro(a) de cómo responder a una pregunta, por favor denos la mejor respuesta que pueda.
Un profesional del cuidado de la salud puede ser un médico general, un especialista,
una enfermera practicante, un asistente médico, una enfermera o cualquier persona que le presta atención médica.
1. |
¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional del cuidado de la salud que usted tiene diabetes? (MARQUÉ UNO) |
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Sí Por favor continúe. |
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No Gracias por su tiempo. Ha completado la encuesta. |
7. |
¿Le ha causado su diabetes problemas en los riñones? |
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Sí |
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No |
8. |
¿Le ha causado su diabetes problemas en los ojos que hayan tenido que ser tratados por un oftalmólogo? |
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Sí |
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No |
9. |
¿Le están tratando su diabetes con un cambio en la dieta? |
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|
Sí |
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|
No |
10. |
¿Le están tratando su diabetes con medicamentos tomados por vía oral? |
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|
Sí |
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|
No |
11. |
¿Le están tratando su diabetes con inyecciones de insulina? |
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|
Sí |
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No |
12. |
Durante los últimos 12 meses, ¿ha aprendido cómo cuidar de su diabetes? |
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Sí |
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No Vaya a la pregunta 14 |
Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.
Recuerde doblarla, sellarla y entregársela al entrevistadore.
Fecha en que fue completada___________________________________________________________________
Si esta encuesta no fue completada por la persona nombrada en la primera página, ¿quién completó
esta encuesta?
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¿Cuál es la relación o parentesco de esta persona con la persona nombrada en la primera página?
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la razón por la que la persona nombrada en la primera página no completó la encuesta ella misma?
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Data Year 2016
17-230S
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