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Formulario aprobado
OMB #0935-0118
Fecha de vencimiento: 12/31/2018

Representante 2017

Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)

Una encuesta sobre el cuidado de la diabetes

La atención médica de las personas con diabetes es un tema importante del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Agradeceríamos si usted se pudiese tomar unos minutos para responder las siguientes preguntas sobre la atención médica que el miembro de su familia recibió para la diabetes de él o ella. Su participación es voluntaria y todas las respuestas serán mantenidas en forma confidencial hasta donde lo permite la ley. Si desea hacer alguna pregunta acerca de esta encuesta, por favor llame a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).

Esta encuesta debe
ser completada por
NOMBRE: ____________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ________________
PID: ______________ RUID: ___________

Cuando haya contestado la encuesta, entréguesela al entrevistador.

Esta encuesta está autorizada por el Título 42, artículo 299a del Código de Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad de sus respuestas a esta encuesta está protegida por los Artículos 944(c) y 308(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299c-3(c) y 42 U.S.C. 242m(d)]. No se divulgará información que le pudiera identificar a usted salvo que usted haya dado su consentimiento a tal divulgación. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 3 minutos por entrevista, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 5600 Fishers Lane Room #07W42, Rockville, MD 20857.




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La Agencia para la Investigación y la Calidad de los Servicios de Salud y
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de
El Departamento de Salud y Servicios Humanos.



Una encuesta sobre el cuidado de la diabetes

Instrucciones: responda cada pregunta haciendo una ejemplo de casilla seleccionada en una casilla o anotando una cantidad según sea la pregunta. Si no está seguro(a) de cómo responder a una pregunta, por favor denos la mejor respuesta que pueda. En las siguientes preguntas, “(NOMBRE)” se refiere a la persona anotada en la casilla que hay en la portada.

Un profesional del cuidado de la salud puede ser un médico general, un especialista, una enfermera practicante, un asistente médico, una enfermera o cualquier persona que le presta atención médica.

1.
¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional del cuidado de la salud a (NOMBRE) que tiene diabetes? (MARQUÉ UNO)
  casilla sin seleccionar Sí Por favor continúe.
  casilla sin seleccionar No Gracias por su tiempo. Ha completado la encuesta.

2.
Durante 2016, ¿cuántas veces un médico, una enfermera u otro profesional de salud le analizó la sangre a (NOMBRE) para ver los niveles de hemoglobina glucosilada (o glucosilada) o la “hemoglobina A-1-C”?  (La A1C es una prueba de sangre que se hace para observar el nivel de glucosa en la sangre de las personas diabéticas durante un período de varios meses. La prueba A1C normalmente se hace en un laboratorio, hospital o el consultorio de un médico aunque ahora hay materiales disponibles para hacer una o dos pruebas en casa. La A1C no es lo mismo que la prueba de observación de la glucosa la cual se hace en casa para observar los niveles de glucosa a diario o semanalmente, y para la cual es necesario tener cintas de prueba desechables.)
    Si a (NOMBRE) le hicieron esteanálisis de sangre, anote LACANTIDAD DE VECES
  casilla sin seleccionar No le hicieron el análisis de sangre A1C
  casilla sin seleccionar No sabe
  casilla sin seleccionar Nunca

3.
¿En cuál o cuáles de los siguientes años, un médico u otro profesional del cuidado de la salud, le examinó los pies a (NOMBRE) para detectar alguna llaga o irritación? (MARQUÉ EN TODO LO QUE CORRESPONDA)
  casilla sin seleccionar Durante 2017
  casilla sin seleccionar Durante 2016
  casilla sin seleccionar Durante 2015
  casilla sin seleccionar Antes de 2015
  casilla sin seleccionar Nunca

4.
¿En cuál o cuáles de los siguientes años tuvo (NOMBRE) un examen de la vista en el que le dilataron las pupilas? Esto le debió haber causado a (NOMBRE) sensibilidad a la luz brillante de manera temporal. (MARQUÉ EN TODO LO QUE CORRESPONDA)
  casilla sin seleccionar Durante 2017
  casilla sin seleccionar Durante 2016
  casilla sin seleccionar Durante 2015
  casilla sin seleccionar Antes de 2015
  casilla sin seleccionar Nunca

5.
¿En cuál o cuáles de los siguientes años le analizaron a (NOMBRE) el colesterol en la sangre? (MARQUÉ EN TODO LO QUE CORRESPONDA)
  casilla sin seleccionar Durante 2017
  casilla sin seleccionar Durante 2016
  casilla sin seleccionar Durante 2015
  casilla sin seleccionar Antes de 2015
  casilla sin seleccionar Nunca

6.
¿En cuál o cuáles de los siguientes años le pusieron a (NOMBRE) una vacuna contra la gripe o influenza (en inyección o por rociador nasal)? (MARQUÉ EN TODO LO QUE CORRESPONDA)
  casilla sin seleccionar Durante 2017
  casilla sin seleccionar Durante 2016
  casilla sin seleccionar Durante 2015
  casilla sin seleccionar Antes de 2015
  casilla sin seleccionar Nunca

7.
¿Le ha causado la diabetes a (NOMBRE) problemas en los riñones?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

8.
¿Le ha causado la diabetes a (NOMBRE) problemas en los ojos que hayan tenido que ser tratados por un oftalmólogo?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

9.
¿Le están tratando la diabetes a (NOMBRE) con un cambio en la dieta?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

10.
¿Le están tratando la diabetes a (NOMBRE) con medicamentos tomados por vía oral?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

11.
¿Le están tratando la diabetes a (NOMBRE) con inyecciones de insulina?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No

12.
Durante los últimos 12 meses, ¿ha aprendido a (NOMBRE) cómo cuidar de su diabetes?
  casilla sin seleccionar Sí
  casilla sin seleccionar No Vaya a la pregunta 14

13.
¿Cuál o cuáles de los siguientes métodos ha usado a (NOMBRE) para aprender a cuidar de su diabetes? (MARQUÉ EN TODO LO QUE CORRESPONDA)
  casilla sin seleccionar Hablar con un médico/profesional de la salud en su centro principal de cuidado médico
  casilla sin seleccionar Hablar con un médico/profesional de la salud fuera de su centro principal de cuidado médico
  casilla sin seleccionar Hablar por teléfono con un profesional de la salud
  casilla sin seleccionar Leer sobre esto en la Internet
  casilla sin seleccionar Tomar una clase en grupo
  casilla sin seleccionar Otro (especifique)

14.
¿Qué tan confiado(a) está a (NOMBRE) de poder cuidar de su diabetes?
  casilla sin seleccionar Nada confiado(a)
  casilla sin seleccionar Algo confiado(a)
  casilla sin seleccionar Confiado(a)
  casilla sin seleccionar Muy confiado(a)
  casilla sin seleccionar No responde
  casilla sin seleccionar No sabe

Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.

Recuerde entregársela al entrevistador.

Fecha en que fue completada _________________________________

¿Quién completó esta encuesta para la persona nombrada en la primera página?

____________________________________________________________________________________

¿Cuál es su relación o parentesco de esta persona con la persona nombrada en la primera página?

____________________________________________________________________________________

¿Cuál es la razón por la que la persona nombrada en la primera página no completó la encuesta ella misma?

____________________________________________________________________________________

Data Year 2016
17-231S

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