|
La atención médica de las personas con diabetes es
un tema importante del Servicio de Salud Pública. Por favor tómese unos
minutos para responder las siguientes preguntas sobre la atención médica
que usted recibió para su diabetes. Su participación es voluntaria y
todas sus respuestas serán mantenidas en forma confidencial. Si desea
hacer alguna pregunta acerca de esta encuesta, por favor llame a Alex
Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta debe
ser completada por *
|
NOMBRE: |
|
FECHA DE NACIMIENTO: |
|
PID: |
|
RUID: |
Cuando haya completado la encuesta, por favor
dóblela, séllela con esta etiqueta, y póngala en el sobre provisto.
La Agencia para la Investigación y Calidad de los
Servicios de Salud y
El Centro Nacional de Estadísticas de Salud del
Servicio de Salud Pública de Estados Unidos
OMB # 0935-0104
Una Encuesta Acerca de la Atención Médica
de su Diabetes
Instrucciones: Responda cada pregunta marcando
un encasillado 4 o anotando una cantidad como se indica. Si usted
está inseguro(a) acerca de cómo responder una pregunta, por favor dé la
mejor respuesta que usted pueda dar.
Esta encuesta es parte de la Encuesta de Registro de
Gastos Médicos, realizada por el Servicio de Salud Pública de Estados
Unidos. Esta encuesta está autorizada bajo la Sección 902(a) de la Ley
del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad
de la información personal está protegida por estatuto federal, Sección
903(c) y Sección 308(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42
U.S.C. 299a - I(c) y 242m(d)]. Esta ley prohibe dar a conocer la
información personal fuera de las agencias de salud pública que están
auspiciando la encuesta o sus contratistas sin obtener primero la
autorización de la persona que dio la información. El gobierno
federal requiere que a todas las personas que se les pide que respondan
una de sus encuestas, se les dé la siguiente información: La carga
pública de la recolección de esta información se calcula en un promedio
de 5 minutos por entrevista, el tiempo calculado para responder la "Encuesta
Acerca de la Atención Médica de Su Diabetes". Mande
comentarios en relación al cálculo de esta carga o cualquier otro
aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para
reducir esta carga, a:
Reports Clearance Officer
Attention: PRA, United States Public Health Service
Paperwork Reduction Project (0935-0098)
Hubert H. Humphrey Building, Room 721-B
200 Independence Avenue, SW
Washington, DC 20201
Gracias por tomarse el tiempo para completar esta
importante encuesta.
Por favor recuerde doblarla, sellarla, y ponerla en
el sobre provisto.
Si esta encuesta no fue completada por la persona
nombrada en la primera página, ¿quién completó esta encuesta?
¿Cuál es la relación o parentesco de esta persona
con la persona nombrada en la primera página?
¿Cuál es la razón por la que la persona nombrada
en la primera página no completó la encuesta ella misma?
|
Back
Email Updates
