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Autoadministrada 2007
ERGM
Encuesta de Registro de Gastos Médicos
Una Encuesta Acerca de la Atención
Médica de su Diabetes
La atención médica de las personas con diabetes es un
tema importante del Servicio de Salud Pública. Por favor tómese
unos minutos para responder las siguientes preguntas sobre la atención
médica que usted recibió para su diabetes. Su participación
es voluntaria y todas sus respuestas serán mantenidas en forma
confidencial. Si desea hacer alguna pregunta acerca de esta encuesta,
por favor llame a Alex Scott
al 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta debe ser completada por
NOMBRE: ______________________________
_______________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________
PID: __________________________________
RUID: ________________________________
Cuando haya completado la
encuesta, por favor dóblela,
séllela con esta etiqueta, y
póngala en el sobre provisto.
La Agencia para la Investigación y Calidad de los Servicios de
Salud y
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades del Servicio
de Salud Pública de Estados Unidos
OMB # 0935-0104
Una Encuesta Acerca de la Atención
Médica de su Diabetes
Instrucciones: Responda cada pregunta marcando un encasillado o anotando
una cantidad como se indica. Si usted está inseguro(a) acerca
de cómo responder una
pregunta, por favor dé la mejor respuesta que usted pueda dar.
1. ¿Le ha dicho alguna vez un médico u
otro profesional de la salud que usted
tiene diabetes o azúcar en la sangre?
(MARQUE UNA)
Sí................................................Por favor continúe.
No..............................................Gracias por su tiempo.
Esta encuesta está completa.
2. Durante el año 2006, ¿cuántas veces
le examinó la sangre un médico, una
enfermera, u otro profesional de la
salud para ver si tenía hemoglobina
glicosilada o hemoglobina A-one-C?
(ANOTE LA CANTIDAD DE VECES)
Cantidad de Veces......………… ____
No le hicieron prueba de sangre.
No sé ....……………………….
Nunca ....………………………
3. Durante el año 2006, ¿cuántas veces le
examinó los pies un profesional de la
salud para ver si tenía inflamaciones o
irritaciones? (ANOTE LA CANTIDAD DE VECES)
Cantidad de Veces......………… ____
Nunca ....………………………
4. ¿En cuáles de los siguientes años le
hicieron un examen de la vista en el
que le hayan dilatado las pupilas?
Esto le habría hecho a usted sensible
temporalmente a la luz brillante.
(MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDE)
Durante 2007 ..........…………..
Durante 2006 ..........…………..
Durante 2005 ..........…………..
Antes de 2005 ..........…………..
Nunca ..............………………..
5. ¿Le ha causado su diabetes problemas
con los riñones?
Sí ..............................................
No..............................................
6. ¿Le ha causado su diabetes problemas
con los ojos que hayan necesitado ser
tratados por un oftalmólogo?
Sí ..............................................
No..............................................
7. ¿Está siendo tratada su diabetes
modificándole su dieta?
Sí................................................
No..............................................
8. ¿Está siendo tratada su diabetes con
medicinas tomadas por la boca?
Sí ..............................................
No..............................................
9. ¿Está siendo tratada su diabetes con
inyecciones de insulina?
Sí ..............................................
No..............................................
10. Durante los últimos 6 meses, ¿ha
recibido usted algo de lo siguiente para
enseñarle a cuidarse la diabetes?
Llamada telefónica a su hogar
Sí ..............................................
No.............................................
Cita con una enfermera
Sí ..............................................
No..............................................
Visita a su hogar
Sí ..............................................
No..............................................
Lo(a) mandaron a un especialista
Sí ..............................................
No..............................................
11. Más o menos, ¿cuánto tiempo hace
desde que un médico u otro profesional
de salud le midió el colesterol en la
sangre?
DENTRO DEL ÚLTIMO AÑO ........
DENTRO DE LOS 2 ÚLTIMOS AÑOS
DENTRO DE LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS
DENTRO DE LOS 5 ÚLTIMOS AÑOS
HACE MÁS DE 5 AÑOS ................
NUNCA ......................................
12. Más o menos, ¿cuánto tiempo hace
desde que le pusieron una vacuna para
el resfrío/la gripe o “flu”?
DENTRO DEL ÚLTIMO AÑO ........
DENTRO DE LOS 2 ÚLTIMOS AÑOS
DENTRO DE LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS
DENTRO DE LOS 5 ÚLTIMOS AÑOS
HACE MÁS DE 5 AÑOS ................
NUNCA ......................................
Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.
Por favor recuerde doblarla, sellarla, y ponerla en el sobre provisto.
Fecha en que fue completada
Si esta encuesta no fue completada por la persona nombrada en la primera
página, ¿quién completó esta encuesta?
¿Cuál es la relación o parentesco de esta persona con la
persona nombrada en la primera página?
¿Cuál es la razón por la que la persona nombrada en la primera
página no completó la
encuesta ella misma?
Esta encuesta es parte de la Encuesta de Registro de Gastos Médicos,
realizada por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos.
Esta encuesta está autorizada bajo la Sección 902(a) de
la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad
de la información personal está protegida por estatuto
Federal, Sección 924(c) y Sección 308(d) de la Ley del
Servicio de Salud Pública [42 U.S.C 299c-3(c) y 242m(d)]. Esta
ley prohibe la divulgación de información personal fuera
de las agencias de salud pública que auspician la encuesta o sus
contratistas sin obtener primero la autorización de la persona
que dió la información. El gobierno federal requiere que
a todas las personas
que se les pide que respondan una de sus encuestas, se les dé la
siguiente información: La carga pública de la recolección
de esta información se calcula en un promedio de 5 minutos por
entrevista, el tiempo calculado para responder la “Encuesta Acerca
de la Atención Médica de Su Diabetes”. Mande comentarios
en relación al cálculo de esta carga o cualquier otro aspecto
de esta recolección de información, incluyendo sugerencias
para reducir esta carga, a:
Reports Clearance Officer
Attention: PRA, United States Public Health Service
Paperwork Reduction Project (0935-0098)
Hubert H. Humphrey Building, Room 721-B
200 Independence Avenue, SW
Washington, DC 20201
21055.1006.76902505
Data Year 2006
07-230S
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