Representante 2009
Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)
Una encuesta acerca de la atención médica de la diabetes
La atención médica de las personas con diabetes es un tema importante del
Departamento de Salud y Servicios Humanos. Agradeceríamos si usted se
pudiese tomar unos minutos para responder las siguientes preguntas sobre la
atención médica que el miembro de su familia recibió para la diabetes de él o
ella. Su participación es voluntaria y todas las respuestas serán mantenidas en
forma confidencial. Si desea hacer alguna pregunta acerca de esta encuesta,
por favor llame a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta debe
ser completada para |
NOMBRE: ________________________
________________________________________________
| FECHA DE NACIMIENTO: |
__________ |
PID: |
__________ |
| RUID: |
_________________________ |
|
Cuando haya completado la encuesta, por favor dóblela, séllela con esta etiqueta, y póngala en el sobre provisto.
La Agencia para la Investigación y Calidad de los Servicios de Salud y Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de El Departamento de Salud y Servicios Humanos. OMB #0935-0118
Una encuesta acerca de la atención médica de la diabetes
Instrucciones: responda cada pregunta marcando con un  una casilla o anotando una cantidad según sea la pregunta. Si no está seguro(a) de cómo responder a una pregunta, por favor dénos la mejor respuesta que pueda.
Un profesional del cuidado de la salud puede ser un médico general, un especialista, una enfermera practicante, un asistente médico, una enfermera o cualquier persona que le presta atención médica.
1. |
¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional del cuidado de la salud a
(NAME) que tiene diabetes? (MARQUE UNA) |
| |
Sí |
 1 |
Por favor continúe. |
| |
No |
2 |
Gracias por su tiempo.
Ha completado la encuesta. |
7. |
¿Le ha causado la diabetes a (NAME) problemas en los riñones? |
| |
Sí |
1 |
| |
No |
2 |
8. |
¿Le ha causado la diabetes a (NAME) problemas en los ojos que hayan tenido que ser tratados por un oftalmólogo? |
| |
Yes |
1 |
| |
No |
2 |
9. |
¿Le están tratando la diabetes a (NAME) con un cambio en la dieta? |
| |
Sí |
1 |
| |
No |
2 |
10. |
¿Le están tratando la diabetes a (NAME) con medicamentos tomados por vía oral? |
| |
Sí |
1 |
| |
No |
2 |
11. |
¿Le están tratando la diabetes a (NAME) con inyecciones de insulina? |
| |
Sí |
1 |
| |
No |
2 |
12. |
Durante los últimos 12 meses, ¿ha aprendido (NAME) cómo cuidar de su diabetes? |
| |
Sí |
1 |
| |
No
(ignore la pregunta 13) |
2 |
Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.
Por favor recuerde doblarla, sellarla, y ponerla en el sobre provisto.
Fecha en que fue completada _________________________________
¿Quién completó esta encuesta para la persona nombrada en la primera página?
____________________________________________________________________________________
¿Cuál es su relación o parentesco con la persona nombrada en la primera página?
____________________________________________________________________________________
Esta encuesta es parte de la Encuesta de Registro de Gastos Médicos, realizada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados
Unidos. Esta encuesta está autorizada bajo la Sección 902(a) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad de
la información personal está protegida por estatuto Federal, Sección 924(c) y Sección 308(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C
299c-3(c) y 242m(d)]. Esta ley prohibe la divulgación de información personal fuera de las agencias de salud pública que auspician la encuesta
o sus contratistas sin obtener primero la autorización de la persona que dió la información. El gobierno federal requiere que a todas las
personas que se les pide que respondan una de sus encuestas, se les dé la siguiente información: La carga pública de la recolección de
esta información se calcula en un promedio de 5 minutos por entrevista, el tiempo calculado para responder la “Encuesta Acerca de la
Atención Médica de Su Diabetes”. Mande comentarios en relación al cálculo de esta carga o cualquier otro aspecto de esta recolección
de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, a:
Reports Clearance Officer
Attention: PRA, United States
Public Health Service
Paperwork Reduction Project (0935-0098)
Hubert H. Humphrey Building, Room 721-B
200 Independence Avenue, SW
Washington, DC 20201 |
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