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Formulario aprobado
OMB #0935-0118
Fecha de vencimiento: 01/31/2013
Autoadministrada 2011
Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)
Una encuesta sobre el cuidado de su diabetes
La atención médica de las personas con diabetes es un tema importante del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Por favor tómese unos minutos para responder las siguientes preguntas sobre la atención médica que usted recibió para su diabetes. Su participación es voluntaria y todas sus respuestas serán mantenidas en forma confidencial hasta donde lo permite la ley. Si desea hacer alguna pregunta acerca de esta encuesta, por favor llame a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta debe
ser completada para |
NOMBRE: ________________________
________________________________________________
| FECHA DE NACIMIENTO: |
__________ |
PID: |
__________ |
| RUID: |
_________________________ |
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Cuando haya completado la encuesta, por favor dóblela, séllela con esta etiqueta, y póngala en el sobre provisto.
Sus respuestas se mantendrán de manera confidencial hasta donde lo permita la ley, incluyendo la Ley de Confidencialidad de la Agencia de
Investigación y Calidad del Cuidado de Salud (AHRQ por sus siglas en inglés) 42 USC 299c-3(c). Esa ley exige que la información reunida para
investigación o apoyada por la AHRQ que identifica a una persona o a un establecimiento se use solamente para los propósitos para los cuales fue
proporcionada a menos que la persona dé su consentimiento para que la información se use para otros propósitos. Se calcula que el promedio de
tiempo necesario para esta recolección de información es de 7 minutos por entrevista, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna
agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 540 Gaither Road, Room # 5036, Rockville, MD 20850.
La Agencia para la Investigación y Calidad de los Servicios de Salud y Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de El Departamento de Salud y Servicios Humanos. OMB #0935-0118
Una encuesta sobre el cuidado de su diabetes
Instrucciones: responda cada pregunta marcando con un  una casilla o anotando una cantidad según sea la pregunta. Si no está seguro(a) de cómo responder a una pregunta, por favor denos la mejor respuesta que pueda.
Un profesional del cuidado de la salud puede ser un médico general, un especialista, una enfermera practicante, un asistente médico, una enfermera o cualquier persona que le presta atención médica.
1. |
¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional del cuidado de la salud que usted tiene diabetes? (MARQUE UNA) |
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Sí |
 Por favor continúe. |
| |
No |
Gracias por su tiempo. Ha completado la encuesta. |
7. |
¿Le ha causado su diabetes problemas en los riñones? |
| |
Sí |
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| |
No |
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8. |
¿Le ha causado su diabetes problemas en los ojos que hayan tenido que ser tratados por un oftalmólogo? |
| |
Sí |
|
| |
No |
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9. |
¿Le están tratando su diabetes con un cambio en la dieta? |
| |
Sí |
|
| |
No |
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10. |
¿Le están tratando su diabetes con medicamentos tomados por vía oral? |
| |
Sí |
|
| |
No |
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11. |
¿Le están tratando su diabetes con inyecciones de insulina? |
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Sí |
|
| |
No |
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12. |
Durante los últimos 12 meses, ¿ha aprendido cómo cuidar de su diabetes? |
| |
Sí |
|
| |
No (ignore la pregunta 14) |
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Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.
Por favor recuerde doblarla, sellarla, y ponerla en el sobre provisto.
Fecha en que fue completada___________________________________________________________________
Si esta encuesta no fue completada por la persona nombrada en la primera página, ¿quién completó
esta encuesta?
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la relación o parentesco de esta persona con la persona nombrada en la primera página?
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la razón por la que la persona nombrada en la primera página no completó la encuesta ella misma?
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Año de los datos 2010
11-230S
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