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Formulario aprobado
OMB #0935-0118
Fecha de vencimiento: 01/31/2013
Autoadministrada 2012
Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)
Una encuesta sobre el cuidado de su diabetes
La atención médica de las personas con diabetes es un tema importante del Departamento
de Salud y Servicios Humanos. Por favor tómese unos minutos para responder las siguientes
preguntas sobre la atención médica que usted recibió para su diabetes. Su participación es
voluntaria y todas sus respuestas serán mantenidas en forma confidencial hasta donde lo
permite la ley. Si desea hacer alguna pregunta acerca de esta encuesta, por favor llame a
Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta debe
ser completada para |
NOMBRE: ________________________
________________________________________________
| FECHA DE NACIMIENTO: |
__________ |
PID: |
__________ |
| RUID: |
_________________________ |
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Cuando haya completado la encuesta, por favor dóblela, séllela con la etiqueta, y póngala en el sobre provisto.
Sus respuestas se mantendrán de manera confidencial hasta donde lo permita la ley, incluyendo la Ley de Confidencialidad de la Agencia para la Investigación y la Calidad
del Cuidado de la Salud (AHRQ por sus siglas en inglés) 42 USC 299c-3(c). Esa ley exige que la información reunida para investigación o apoyada por la AHRQ que
identifica a una persona o a un establecimiento se use solamente para los propósitos para los cuales fue proporcionada a menos que la persona dé su consentimiento para
que la información se use para otros propósitos. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 3 minutos por entrevista, el
tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a
responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o
cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork
Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 540 Gaither Road, Room # 5036, Rockville, MD 20850.
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La Agencia para la Investigación y la Calidad de los Servicios de Salud y
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de
El Departamento de Salud y Servicios Humanos. |
Una encuesta sobre el cuidado de su diabetes
Instrucciones: Responda cada pregunta marcando un encasillado  en una casilla o anotando una
cantidad según sea la pregunta. Si no está seguro(a) de cómo responder a una pregunta,
por favor denos la mejor respuesta que pueda.
Un profesional del cuidado de la salud puede ser un médico general, un especialista,
una enfermera practicante, un asistente médico, una enfermera o cualquier persona que le
presta atención médica.
1. |
¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro
profesional del cuidado de la salud que
usted tiene diabetes? (MARQUÉ UNO) |
| |
Sí |
 Por favor continúe. |
| |
No |
Gracias por su tiempo. Ha completado la encuesta. |
7. |
¿Le ha causado su diabetes problemas en
los riñones? |
| |
Sí |
|
| |
No |
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8. |
¿Le ha causado su diabetes problemas en
los ojos que hayan tenido que ser tratados
por un oftalmólogo? |
| |
Sí |
|
| |
No |
|
9. |
¿Le están tratando su diabetes con un
cambio en la dieta? |
| |
Sí |
|
| |
No |
|
10. |
¿Le están tratando su diabetes con
medicamentos tomados por vía oral? |
| |
Sí |
|
| |
No |
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11. |
¿Le están tratando su diabetes con
inyecciones de insulina? |
| |
Sí |
|
| |
No |
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12. |
Durante los últimos 12 meses, ¿ha
aprendido cómo cuidar de su diabetes? |
| |
Sí |
|
| |
No (ignore la pregunta 14) |
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Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.
Por favor recuerde doblarla, sellarla, y ponerla en el sobre provisto.
Fecha en que fue completada___________________________________________________________________
Si esta encuesta no fue completada por la persona nombrada en la primera página, ¿quién completó
esta encuesta?
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la relación o parentesco de esta persona con la persona nombrada en la primera página?
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la razón por la que la persona nombrada en la primera página no completó la encuesta ella misma?
_____________________________________________________________________________________________
Data Year 2011
12-230S
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