Formulario aprobado
Núm. de la OMB: 0935-0118
Fecha de vencimiento: 12/31/2015
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FOR OFFICE USE |
REGION: ____ |
RUID: ____________ |
PID: _____ |
SEX: ___ |
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2014
Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)
Hay muchos servicios disponibles para cuidados preventivos, tales como pruebas de detección para distintos tipos de cáncer o enfermedades del corazón. No todos eligen las mismas opciones acerca de qué pruebas hacerse, cuándo se debe hacer una prueba en particular o con qué frecuencia. Al contestar este cuestionario, estará ayudando a MEPS a aprender sobre las distintas opciones de cuidados preventivos que las personas eligen.
Este folleto
lo deberá completar: |
Nombre: ___________________________________________
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Fecha de nacimiento: |
MES ___ |
/ |
DÍA ___ |
/ |
AÑO __________ |
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Su participación es voluntaria y todas sus respuestas se mantendrán de manera confidencial
hasta donde lo permita la ley. Si tiene preguntas acerca de este folleto, comuníquese con
Alex Scott en el 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta está autorizada por el Título 42, artículo 299a del Código de Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad de sus respuestas a esta encuesta está protegida por los Artículos 944(c) y 308(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299c-3(c) y 42 U.S.C. 242m(d)]. No se divulgará información que le pudiera identificar a usted salvo que usted haya dado su consentimiento a tal divulgación. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 5 minutos por cuestionario, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de
tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a: AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 540 Gaither Road, Room #5036, Rockville, MD 20850.
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![Department of Health and Human Services (DHHS) logo](images/DHHS_logo.jpg) |
La Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la
Salud y los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Estados Unidos |
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Marque con una X para contestar cada pregunta.
1. |
¿Es usted hombre o mujer? |
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Hombre |
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Mujer Llame a Alex Scott a la línea directa y gratuita 1-800-945-6377 antes de contestar. |
2. |
¿Cuántos años tiene usted? |
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_____ Edad en años |
3. |
¿Cuándo fue la última vez que fue al consultorio médico para un chequeo, visita de seguimiento por una enfermedad o por una preocupación de salud que tenía? No incluya las veces que estuvo hospitalizada ni las veces que fue a la sala de emergencias del hospital. |
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En los últimos 12 meses |
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En el último año o en los últimos dos años |
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En los últimos dos a cinco años |
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Hace más de cinco años |
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Nunca |
4. |
En los últimos 12 meses, ¿ha recibido la vacuna contra la gripe en inyección (en su brazo directamente o en la piel) o en espray nasal? |
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Sí |
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No |
5. |
En los últimos 12 meses, ¿la ha pesado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud? |
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Sí |
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No |
6. |
Aproximadamente, ¿cuánto pesa usted sin zapatos? |
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_____ Peso (libras) |
7. |
Aproximadamente, ¿cuánto mide usted sin zapatos? |
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_____ pies _____ pulgadas |
8. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud acerca de cómo controlar su peso, le ha hablado sobre cuánto peso quiere perder o la ha enviado a un programa para bajar de peso para ayudarle con su alimentación y ejercicio? |
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Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
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9. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud cuánto alcohol toma y con qué frecuencia lo hace? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora. |
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Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
10. |
En los últimos 12 meses, ¿ha tomado 4 o más bebidas alcohólicas en un día? (Una bebida se refiere a una cerveza de 12 onzas, una copa de vino de 5 onzas o un trago de licor de una onza y media.) |
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Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
11. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados
de salud que tome menos alcohol o que lo deje de tomar? |
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Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
12. |
Alguna vez, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud si usted fuma o consume tabaco? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora. |
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Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
13. |
En los últimos 12 meses, aproximadamente, ¿diría que usted ha fumado o consumido tabaco todos los días, algunos días o nunca? |
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Todos los días |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Algunos días |
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Nunca Pase a la pregunta 17 |
14. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud que deje de fumar o consumir tabaco? |
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Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
15. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de
cuidados de salud que tome medicamentos para ayudarle a dejar de fumar o consumir tabaco?
Algunos de los medicamentos que se pueden usar son: chicles de nicotina, parches, espráis
nasales, inhaladores o medicamentos recetados. |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
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16. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha dicho o dado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud métodos o estrategias, aparte de medicamentos, para ayudarle a dejar de fumar o consumir tabaco? Ejemplo de métodos o estrategias son: línea directa de ayuda, consejería individual o grupal o programas para ayudarle a dejar de fumar. |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
17. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud acerca de su estado de ánimo, por ejemplo si ha sentido ansiedad o depresión? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora. |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
18. |
¿Le ha chequeado su presión arterial un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud en los últimos 24 meses? |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
19. |
¿Le ha chequeado su colesterol un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud en los últimos 5 años? |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
20. |
¿Le han hecho la prueba del VIH, el virus que causa el SIDA, en los últimos 5 años? Incluya análisis de sangre y/o de los fluidos de su boca. |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Por otra razón |
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- Si usted tiene más de 50 años, continúe con las preguntas en la
siguiente página.
- Si usted tiene menos de 50 años, vaya a la contraportada del folleto.
21. |
Alguna vez, ¿la han vacunado contra la neumonía? La vacuna contra el neumococo o la neumonía normalmente se suministra una o dos veces en la vida. |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Por otra razón |
22. |
Alguna vez, ¿la han vacunado contra la culebrilla (herpes zóster)? El nombre de la vacuna es Zostavax®, la vacuna zóster o la vacuna contra la culebrilla. El virus de la varicela ocasiona la
culebrilla. La vacuna ha estado disponible desde mayo del 2006. |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Por otra razón |
23. |
¿Hay alguna razón médica que le impide tomar aspirina, tal como una alergia, otro medicamento o efecto secundario? |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí Pase a la pregunta 25 |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
24. |
Alguna vez, ¿le ha hablado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados acerca del
uso de la aspirina para prevenir un ataque cardíaco o derrame cerebral? |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
25. |
¿Ha tenido cáncer de colon o le han extirpado todo el colon? |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí Pase a la pregunta 34 |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
26. |
¿Le han hecho una colonoscopia en los últimos 10 años? Una colonoscopia examina el intestino al introducir un tubo en el recto. Después de una colonoscopia, se siente cansancio y normalmente uno necesita que una persona la lleve a su casa. |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Por otra razón |
27. |
¿Le han hecho una sigmoidoscopia en los últimos 5 años? Una sigmoidoscopia también examina el intestino al introducir un tubo en el recto. Uno está despierto durante este examen y puede manejar a casa. |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Por otra razón |
28. |
¿Ha hecho una prueba de sangre en las heces en casa, en los últimos 12 meses? Un médico, enfermera u otro profesional de la salud le da un paquete especial o una tarjeta para que use en casa y determine si las heces contienen o no sangre. |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Me la ofreció un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud, pero preferí no recibirla |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No. Por otra razón |
29. |
¿Ha tenido cáncer de próstata? |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Sí Vaya a la contraportada del folleto. |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
No |
30. |
¿Cuántos años tenía la última vez que le hicieron la prueba del APE? La prueba del "A-P-E" es una
prueba de sangre para detectar el cáncer de próstata. También se le llama la prueba antígeno
prostático específico. |
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Nunca me han hecho la prueba del APE |
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Menos de 50 años |
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Entre 51 y 64 años |
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Entre 65 y 74 años |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Más de 75 años |
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Contraportada
Fecha en que contestó: MES ___ / DÍA ___ / AÑO _______
GRACIAS POR COMPLETAR EL CUESTIONARIO !
- Por favor ponga este cuestionario en el sobre que le entregaron y déselo
al entrevistador de MEPS.
- Si el entrevistador no está, por favor ponga el cuestionario en el sobre de
envío que le entregó el entrevistador. Si no tiene el sobre, por favor envíe
el cuestionario por correo a:
MEPS
c/o Westat
1600 Research Blvd, Room GA51 Rockville, MD 20850
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