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Formulario aprobado
Número de OMB: 0935-01188
Fecha de vencimiento: 12/31/2018
Sus experiencias con el cáncer
Esta encuesta es acerca de las secuelas o efectos secundarios del cáncer y de los tratamientos para el cáncer en la vida de las personas a quienes se les ha diagnosticado cáncer.
En la encuesta se le preguntará sobre los efectos del cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios que ese tratamiento ha tenido en su trabajo, finanzas, cobertura de seguro médico y en la vida en general. El objetivo de esta encuesta es ayudar a mejorar las experiencias de las personas que en el futuro serán diagnosticadas con cáncer. Por favor tómese el tiempo de contestar estas preguntas acerca de sus experiencias con el cáncer.
Su participación es voluntaria y todas sus respuestas se mantendrán de forma confidencial hasta donde lo permita la ley. Si tiene alguna pregunta acerca de esta encuesta, puede comunicarse con Alex Scott en el 1-800-945-MEPS (6377).
| Esta encuesta debe set completado por |
| NOMBRE: |
| FECHA DE NACIMIENTO: |
PID: |
| RUID: |
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Cuando haya terminado de contestar la encuesta, devuélvasela a su entrevistador.
Sus respuestas se mantendrán de forma confidencial hasta donde lo permite la ley, incluyendo el estatuto de confidencialidad de la AHRQ, 42 USC 299c-3(c). Esa ley exige que la información que se reúne para estudios realizados o respaldados por la AHRQ, y que identifique a las personas o a los establecimientos, se use únicamente con el fin con el que fue dada a menos que usted dé autorización para usarla con otros fines. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 20 minutos por cuestionario, el tiempo necesario para responder esta encuesta. Una agencia no puede realizar ni auspiciar una recolección de información y una persona no está obligada a responder a dicha recolección a menos que esta tenga un número OMB vigente. Envíe sus comentarios respecto a este cálculo del tiempo para contestar esta encuesta o respecto a otros aspectos de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducir el tiempo que toma esta encuesta, a AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118), AHRQ, 5600 Fishers Lane, Room #07W42, Rockville, MD 20857.
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La Agencia para la Investigación y la Calidad de los Servicios de Salud y
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, parte del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos |
Sección 1. Historial clínico de su cáncer
En esta primera sección se pregunta sobre el historial clínico de su cáncer.
Conteste cada pregunta marcando su respuesta con una  o anotando un número cuando sea necesario.
1. |
¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional de la salud que usted tenía cáncer o un tumor maligno de cualquier tipo? |
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Sí |
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No [Pare aquí. Gracias por su tiempo. Ha terminado esta encuesta.] |
2. |
¿Fue su único diagnóstico o tratamiento para el cáncer antes de los 18 años de edad? |
|
Sí [Pare aquí. Gracias por su tiempo. Ha terminado esta encuesta.] |
|
No |
3. |
Actualmente, ¿recibe tratamiento para el cáncer – es decir, piensa tener o se está recuperando de una cirugía para el cáncer, o está recibiendo quimioterapia, radioterapia o terapia hormonal para su cáncer? |
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Sí VAYA A la pregunta 7 |
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No |
5. |
¿Le dijo alguna vez un médico u otro profesional de la salud que le había vuelto a aparecer su cáncer? |
|
Sí |
|
No VAYA A la Sección 2 |
6. |
¿Cuál fue el año más reciente en el que su médico u otro profesional de la salud le dijo que le había vuelto a aparecer su cáncer? |
| Año |
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VAYA A la Sección 2 |
7. |
¿Es esta la primera vez que ha recibido tratamiento para algún tipo de cáncer? |
|
Sí |
|
No |
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Sección 2. Cambios en su horario de trabajo
8. |
En algún momento, desde la primera vez que le diagnosticaron cáncer hasta ahora, ¿estuvo trabajando por un salario en un trabajo o negocio? |
|
Sí |
|
No VAYA A la pregunta 23 |
Las siguientes preguntas son acerca de las distintas maneras en que el cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento hayan podido afectar su trabajo – es decir, su horario, sus responsabilidades o su situación de trabajo.
Cuando conteste estas preguntas piense en todo el tiempo desde la primera vez que le diagnosticaron cáncer hasta ahora.
Si ha tenido más de un tipo de cáncer, piense en sus experiencias de todas las veces que tuvo cáncer. Si eso no es posible, piense solamente en el cáncer más grave, y en caso de que hayan sido igualmente graves, piense solamente en el más reciente.
9. |
En algún momento desde la primera vez que le diagnosticaron cáncer, ¿tomó tiempo libre prolongado con pago en el trabajo, tiempo libre sin pago o hizo cambios en su horario, sus responsabilidades o su situación de trabajo? |
|
Sí |
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No VAYA A la pregunta 15 |
10. |
¿Hizo estos cambios en el trabajo... |
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debido a su cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios? |
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por alguna otra razón? VAYA A la pregunta 15 |
11. |
¿Alguna vez tomó tiempo libre prolongado con pago en el trabajo (vacaciones, permiso por enfermedad o permiso por discapacidad)? Por tiempo libre prolongado nos referimos a más de un día de permiso ocasional de vez en cuando. |
|
Sí |
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No VAYA A la pregunta 13 |
13. |
¿Cambió alguna vez de trabajar tiempo completo a trabajar tiempo parcial o cambió a un trabajo más fácil? |
|
Sí |
|
No |
14. |
¿Cambió alguna vez de trabajar en un horario fijo, en el que comienza y termina a la misma hora todos los días, a un horario de trabajo flexible, en el que la hora de comenzar y terminar el trabajo cambia de día a día? |
|
Sí |
|
No |
15. |
Debido a su cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento, ¿decidió usted alguna vez no intentar obtener un ascenso o una promoción? |
|
Sí |
|
No |
16. |
Debido a su cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento, ¿se jubiló usted antes de lo que había planificado? |
|
Sí |
|
No |
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Sección 3. Otros aspectos del trabajo
Por favor continúe pensando en todas sus experiencias de trabajo desde la primera vez que le diagnosticaron cáncer hasta ahora.
Si ha tenido más de un tipo de cáncer, piense en sus experiencias de todas las veces que tuvo cáncer. Si eso no es posible, piense solamente en el cáncer más grave, y en caso de que hayan sido igualmente graves, piense solamente en el más reciente.
18. |
¿Sintió alguna vez que su cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento interfirieron con su habilidad de hacer cualquier tarea mental necesaria en su trabajo? |
|
Sí |
|
No |
19. |
¿Sintió alguna vez que debido a su cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento usted era menos productivo en el trabajo? |
|
Sí |
|
No |
20. |
¿Le preocupó alguna vez que debido a los efectos del cáncer en su salud usted podría verse forzado a dejar de trabajar o a jubilarse antes de cuando pensaba jubilarse? |
|
Sí |
|
No |
21. |
¿Alguna vez permaneció usted en un trabajo en parte porque le preocupaba perder su seguro médico? |
|
Sí |
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No VAYA A la pregunta 23 |
22. |
¿Le preocupaba perder su seguro médico a causa de su cáncer? |
|
Sí |
|
No |
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Sección 4. Proveedores de cuidados
Esta sección es acerca de los proveedores de cuidados, es decir amigos o familiares que le hayan prestado ayuda para ir al médico, que le hayan acompañado a las citas, que hayan tomado decisiones acerca del tratamiento o que hayan prestado otro tipo de cuidado y apoyo durante y después del tratamiento para el cáncer.
Por favor continúe pensando en el tiempo desde la primera vez que le diagnosticaron cáncer hasta ahora.
Si ha tenido más de un tipo de cáncer, piense en sus experiencias de todas las veces que tuvo cáncer. Si eso no es posible, piense solamente en el cáncer más grave, y en caso de que hayan sido igualmente graves, piense solamente en el más reciente.
24. |
Desde la primera vez que le diagnosticaron cáncer, ¿le ha proporcionado cuidado algún amigo o familiar durante o después de su tratamiento para el cáncer? |
|
Sí |
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No VAYA A la Sección 5 |
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Sección 5. Experiencias con los seguros médicos
Las siguientes preguntas son acerca de la cobertura de seguro médico desde la primera vez que le diagnosticaron cáncer hasta ahora.
Si ha tenido más de un tipo de cáncer, piense en sus experiencias de todas las veces que tuvo cáncer. Si eso no es posible, piense solamente en el cáncer más grave, y en caso de que hayan sido igualmente graves, piense solamente en el más reciente.
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Sección 6. Los efectos del cáncer y su tratamiento en las finanzas
Las siguientes preguntas son acerca de distintas cargas económicas que usted o su familia hayan tenido debido a su cáncer, el tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento.
Por favor continúe pensando en el tiempo desde la primera vez que le diagnosticaron cáncer hasta ahora.
Si ha tenido más de un tipo de cáncer, piense en sus experiencias de todas las veces que tuvo cáncer. Si eso no es posible, piense solamente en el cáncer más grave, y en caso de que hayan sido igualmente graves, piense solamente en el más reciente.
36. |
¿Ha tenido usted o alguien de su familia que pedir dinero prestado o endeudarse debido a su cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento? |
|
Sí |
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No VAYA A la pregunta 38 |
37. |
¿Cuánto tuvo que pedir prestado usted o su familia o cuánta deuda contrajeron debido a su cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento? |
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Menos de $10,000 |
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$10,000 a $24,999 |
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$25,000 a $49,999 |
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$50,000 a $74,999 |
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$75,000 a $99,999 |
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$100,000 o más |
39. |
Piense en las consultas médicas para el cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento. ¿No ha podido alguna vez cubrir su parte del costo de esas consultas? |
|
Sí |
|
No |
40. |
¿Se declararon en bancarrota alguna vez usted o su familia debido a su cáncer, el tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento? |
|
Sí |
|
No |
41. |
¿Le ha preocupado alguna vez tener que pagar grandes cuentas médicas relacionadas con su cáncer? |
|
Sí |
|
No |
42. |
¿Le ha preocupado alguna vez la estabilidad financiera de su familia debido a su cáncer, el tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento? |
|
Sí |
|
No |
43. |
¿Le ha preocupado alguna vez poder mantener su trabajo e ingresos, o que en el futuro sus ingresos sean limitados debido a su cáncer? |
|
Sí |
|
No |
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Sección 7. Cuidado médico del cáncer
Las siguientes preguntas son acerca de ciertas experiencias que usted posiblemente haya tenido al recibir atención médica para el cáncer desde la primera vez que se lo diagnosticaron hasta ahora.
Si ha tenido más de un tipo de cáncer, piense en sus experiencias de todas las veces que tuvo cáncer. Si eso no es posible, piense solamente en el cáncer más grave, y en caso de que hayan sido igualmente graves, piense solamente en el más reciente.
46. |
En algún momento desde la primera vez que le diagnosticaron cáncer, ¿recibió todo el cuidado médico, exámenes y tratamiento que usted o su médico consideraban necesarios? |
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Sí VAYA A la Sección 8 |
|
No |
47. |
¿Por cuál de estas razones usted no recibió todo el cuidado médico, exámenes o tratamiento que usted o su médico consideraban necesarios?
Marque con una o no para cada razón a continuación. |
Sí, es una razón |
No, no es una razón |
a. |
No podía pagar por el cuidado médico |
|
|
b. |
La compañía de seguro no aprobaría ni pagaría por el cuidado médico |
|
|
c. |
El médico no aceptó su seguro |
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d. |
Tuvo problemas para llegar al consultorio del médico |
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e. |
No pudo obtener permiso o tiempo libre en el trabajo |
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|
f. |
No sabía dónde ir para recibir cuidado médico |
|
|
g. |
No pudo conseguir cuidado infantil/cuidado para un adulto |
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|
h. |
No tenía tiempo o el cuidado, examen o tratamiento demoraba mucho tiempo |
|
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Sección 8. Los efectos del cáncer y su tratamiento en la vida en general
Las últimas preguntas en la encuesta son acerca de cómo su cáncer, el tratamiento y las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento han influido en ciertos aspectos de su vida.
Si ha tenido más de un tipo de cáncer, piense en sus experiencias de todas las veces que tuvo cáncer. Si eso no es posible, piense solamente en el cáncer más grave, y en caso de que hayan sido igualmente graves, piense solamente en el más reciente.
48. |
Su cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento, ¿limitaron alguna vez el tipo o la cantidad de actividades que usted hace fuera del trabajo, tales como ir de compras, cuidar a los niños, hacer ejercicio, estudiar, hacer quehaceres domésticos, etc.? |
|
Sí |
|
No VAYA A la pregunta 51 |
50. |
¿Continúa teniendo esta limitación? |
|
Sí |
|
No |
51. |
¿Sintió alguna vez que su cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento interfirieron con su habilidad de hacer tareas mentales como parte de sus actividades habituales de todos los días? |
|
Sí |
|
No |
52. |
¿Tuvo problemas alguna vez para entender las cuentas médicas o del seguro médico relacionadas con su cáncer, su tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento? |
|
Sí |
|
No |
54. |
¿Considera que alguno de los siguientes aspectos ha sido algo positivo respecto a sus experiencias con el cáncer, el tratamiento o las secuelas o efectos secundarios de ese tratamiento?
Marque con una sí o no para cada razón a continuación. |
Sí |
No |
a. |
Me ha hecho una persona más fuerte |
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|
b. |
Puedo afrontar mejor los retos de la vida |
|
|
c. |
Se convirtió en una razón para hacer cambios positivos en mi vida |
|
|
d. |
Me ha hecho tener hábitos más saludables |
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Fecha en que contestó: MES / DÍA / AÑO
Gracias por contestar esta encuesta. Por favor ponga la encuesta en el sobre que le facilitaron y désela al entrevistador de MEPS.
Si el entrevistador no está disponible, ponga la encuesta en el sobre de envío que le dio el entrevistador. Si ha extraviado el sobre, envíe la encuesta por correo a:
MEPS
c/o Westat
1600 Research Blvd, Room GA51
Rockville, MD 20850
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