Formulario aprobado
OMB #0935-0118
Fecha de vencimiento: 12/31/2018
Representante 2018
Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)
Una encuesta sobre el cuidado de la diabetes
La atención médica de las personas con diabetes es un tema importante del Departamento
de Salud y Servicios Humanos. Agradeceríamos si usted se pudiese tomar unos minutos
para responder las siguientes preguntas sobre la atención médica que el miembro de su
familia recibió para la diabetes de él o ella. Su participación es voluntaria y todas las
respuestas serán mantenidas en forma confidencial hasta donde lo permite la ley. Si desea
hacer alguna pregunta acerca de esta encuesta, por favor llame a Alex Scott al
1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta debe ser completada para |
NOMBRE: |
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FECHA DE NACIMIENTO: |
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PID: |
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RUID: |
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Cuando haya contestado la encuesta, entréguesela al entrevistador.
Esta encuesta está autorizada por el Título 42, artículo 299a del Código de Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad de sus respuestas a esta encuesta está protegida por los Artículos 944(c) y 308(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299c-3(c) y 42 U.S.C. 242m(d)]. No se divulgará información que le pudiera identificar a usted salvo que usted haya dado su consentimiento a tal divulgación. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 3 minutos por entrevista, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ,
5600 Fishers Lane Room #07W42, Rockville, MD 20857.
![El Departamento de Salud y Servicios Humanos](images/DHHS_logo.jpg) |
La Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades del Departamento de Salud y Servicios Humanos |
Una encuesta sobre el cuidado de la diabetes
Instrucciones: responda cada pregunta haciendo una en una casilla o anotando una cantidad según sea la pregunta. Si no está seguro(a) de cómo responder a una pregunta, por favor denos la mejor respuesta que pueda. En las siguientes preguntas, “(NOMBRE)”
se refiere a la persona anotada en la casilla que hay en la portada.
Un profesional del cuidado de la salud puede ser un médico general, un especialista,
una enfermera practicante, un asistente médico, una enfermera o cualquier persona que le presta atención médica.
7. |
¿Le ha causado la diabetes a (NOMBRE) problemas en los riñones? |
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![casilla sin seleccionar](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
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![casilla sin seleccionar](images/empty_checkbox.gif) |
No |
8. |
¿Le ha causado la diabetes a (NOMBRE) problemas en los ojos que hayan tenido que ser tratados por un oftalmólogo? |
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![casilla sin seleccionar](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
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![casilla sin seleccionar](images/empty_checkbox.gif) |
No |
9. |
¿Le están tratando la diabetes a (NOMBRE) con un cambio en la dieta? |
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![casilla sin seleccionar](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
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![casilla sin seleccionar](images/empty_checkbox.gif) |
No |
10. |
¿Le están tratando la diabetes a (NOMBRE) con medicamentos tomados por vía oral? |
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![casilla sin seleccionar](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
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![casilla sin seleccionar](images/empty_checkbox.gif) |
No |
11. |
¿Le están tratando la diabetes a (NOMBRE) con inyecciones de insulina? |
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![casilla sin seleccionar](images/empty_checkbox.gif) |
Sí |
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![casilla sin seleccionar](images/empty_checkbox.gif) |
No |
Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.
Recuerde entregársela al entrevistador.
Fecha en que fue completada: |
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¿Quién completó esta encuesta para la persona nombrada en la primera página?
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¿Cuál es su relación o parentesco de esta persona con la persona nombrada en la primera página?
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![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Esposo o esposa |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Pareja sin casarse |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Madre, padre o tutor |
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Hijo o hija |
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Otro familiar |
![empty check box](images/empty_checkbox.gif) |
Persona que no es un familiar |
¿Cuál es la razón por la que la persona nombrada en la primera página no completó la encuesta ella misma?
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Data Year 2017
18-231S
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