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Formulario aprobado
OMB: 0935-0118
Fecha de vencimiento: 12/31/2019
Su Salud y Opiniones de Salud
¡Su opinión importa!
Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)
Hay muchos servicios disponibles para cuidados preventivos, tales como pruebas de detección para distintos tipos de cáncer o enfermedades del corazón. No todos eligen las mismas opciones acerca de qué pruebas hacerse, cuándo se debe hacer una prueba en particular o con qué frecuencia. Al contestar este cuestionario, estará ayudando a MEPS a aprender sobre las distintas opciones de cuidados preventivos que las personas eligen.
Este folleto Debe Ser Completado Por
REGION: RUID: PID:
NAME:
DOB: SEX:
Su participación es voluntaria y todas sus respuestas se mantendrán de manera confidencial hasta donde lo permita la ley. Si tiene preguntas acerca de este folleto, comuníquese con Alex Scott en el 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta está autorizada por el Título 42, artículo 299a del Código de Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad de sus respuestas a esta encuesta está protegida por los Artículos 944(c) y 308(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299c-3(c) y 42 U.S.C. 242m(d)]. No se divulgará información que le pudiera identificar a usted salvo que usted haya dado su consentimiento a tal divulgación. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 5 minutos por cuestionario, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a: AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 540 Gaither Road, Room #5036, Rockville, MD 20850.
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La Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de
la
Salud y los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades del
Departamento de Salud y Servicios Humanos |
Su salud y opciones acerca de la salud
1. |
¿Es usted hombre o mujer? |
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Hombre llame a Alex Scott a la línea directa y gratuita 1-800-945-6377 antes de contestar. |
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Mujer |
4. |
Las siguientes preguntas son acerca de las actividades que podría hacer durante un día típico. ¿La
limita su salud en este momento para hacer estas actividades? De ser así, ¿cuánto la limita? |
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a. |
Actividades moderadas, tales como mover una mesa, pasar una aspiradora, jugar bolos o jugar golf. |
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Sí, me limita mucho |
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Sí, me limita un poc |
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No, no me limita |
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b. |
Subir varios pisos por escalera |
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Sí, me limita mucho |
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Sí, me limita un poco |
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No, no me limita en absoluto |
5. |
En las ltimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con
otras actividades habituales diarias como resultado de su salud física? |
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a. |
¿Hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de su salud física? |
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|
No, nunca |
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Sí, un poco del tiempo |
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|
Sí, parte del tiempo |
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Sí, la mayoría del tiempo |
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|
Sí, todo el tiempo |
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b. |
¿Estuvo limitada en el tipo de trabajo o en otras actividades como resultado de su salud física? |
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|
No, nunca |
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|
Sí, un poco del tiempo |
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|
|
Sí, parte del tiempo |
| |
|
|
Sí, la mayoría del tiempo |
| |
|
|
Sí, todo el tiempo |
6. |
En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con
otras actividades habituales diarias como resultado de algún problema emocional (como
sentirse deprimida o ansiosa)? |
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a. |
Hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de algún problema emocional |
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|
No, nunca |
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Sí, un poco del tiempo |
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|
Sí, parte del tiempo |
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|
Sí, la mayoría del tiempo |
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|
|
Sí, todo el tiempo |
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b. |
No trabajó o no hizo otras actividades con tanto cuidado como normalmente lo haría como
resultado de algún problema emocional |
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|
No, nunca |
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|
Sí, un poco del tiempo |
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|
Sí, parte del tiempo |
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|
Sí, la mayoría del tiempo |
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|
Sí, todo el tiempo |
Estas preguntas son acerca de cómo se siente y cómo le ha ido en las últimas 4 semanas. Dé
una respuesta para cada pregunta que se asemeje más a cómo se ha estado sintiendo.
10. |
Las siguientes preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en los últimos 30 días. Para
cada pregunta, marque el recuadro que describa mejor la frecuencia con la que ha sentido esto. |
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En los últimos 30 días,
aproximadamente, ¿con qué
frecuencia se sintió...... |
Todo el
tiempo |
La mayoría
del tiempo |
Parte del
tiempo |
Un poco del
tiempo |
Nunca |
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a. |
nerviosa? |
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b. |
sin esperanzas? |
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c. |
preocupada o inquieta? |
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d. |
tan triste que nada le podía
animar? |
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e. |
que todo le costó bastante
esfuerzo? |
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f. |
que usted no valía nada? |
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11. |
Las siguientes dos preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en las últimas 2 semanas. |
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En las últimas 2 semanas, ¿con qué
frecuencia le ha preocupado alguno de
los siguientes problemas? |
Casi todos
los días |
Más de la
mitad de
días |
Varios días |
Nunca |
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a. |
Tener poco interés o placer al hacer las cosas... |
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b. |
Sentirse triste, deprimida o sin esperanzas... |
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12. |
En los últimos 12 meses, ¿ha recibido consejos o información acerca de los métodos
anticonceptivos por parte de un médico u otro profesional de cuidados de salud? |
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|
Sí |
| |
|
No |
14. |
En los últimos 12 meses, ¿le aplicaron la vacuna contra la gripe (directamente en el brazo o
en la piel) o se la aplicaron en forma de espray nasal? |
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|
Sí |
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|
No |
15. |
En los últimos 12 meses, ¿la ha pesado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud? |
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|
Sí |
| |
|
No |
16. |
Aproximadamente, ¿cuánto pesa usted sin zapatos? |
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Peso (libras) |
17. |
Aproximadamente, ¿cuánto mide usted sin zapatos? |
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pies |
|
pulgadas |
18. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud acerca de cómo controlar su peso, le ha hablado sobre cuánto peso quiere perder o la ha enviado a un programa para bajar de peso para ayudarle con su alimentación y ejercicio? |
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|
Sí |
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|
No |
19. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud cuánto alcohol toma y con qué frecuencia lo hace? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora. |
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|
Sí |
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|
No |
20. |
En los últimos 12 meses, ¿ha tomado 4 o más bebidas alcohólicas en un día? (Una bebida se refiere a una cerveza de 12 onzas, una copa de vino de 5 onzas o un trago de licor de una onza y media.) |
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|
Sí |
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|
No |
21. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud que tome menos alcohol o que lo deje de tomar? |
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|
Sí |
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|
No |
22. |
Alguna vez, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud si usted fuma o consume tabaco? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora. |
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|
Sí |
| |
|
No |
24. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud que deje de fumar o consumir tabaco? |
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|
Sí |
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|
No |
25. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha aconsejado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud que tome medicamentos para ayudarle a dejar de fumar o consumir tabaco? Algunos de los medicamentos que se pueden usar son: chicles de nicotina, parches, espráis nasales, inhaladores o medicamentos recetados. |
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|
Sí |
| |
|
No |
26. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha dicho o dado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud métodos o estrategias, aparte de medicamentos, para ayudarle a dejar de fumar o consumir tabaco? Ejemplo de métodos o estrategias son: línea directa de ayuda, consejería individual o grupal o programas para ayudarle a dejar de fumar. |
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|
Sí |
| |
|
No |
27. |
En los últimos 12 meses, ¿le ha preguntado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud acerca de su estado de ánimo, por ejemplo si ha sentido ansiedad o depresión? Es posible que haya contestado en persona, por escrito o por computadora. |
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|
Sí |
| |
|
No |
28. |
¿Le ha chequeado su presión arterial un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud en los últimos 24 meses? |
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|
Sí |
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|
No |
29. |
¿Le ha chequeado su colesterol un médico, enfermera u otro profesional de cuidados de salud en los últimos 5 años? |
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|
Sí |
| |
|
No |
31. |
¿Le han hecho una citología o prueba de Papanicolaou en los últimos 5 años? La citología o prueba de Papanicolaou o "Pap" es una prueba de rutina en la que el médico toma una muestra de células con un pequeño cepillo o hisopo, y la envía al laboratorio. |
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|
Sí |
| |
|
No |
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36. |
Alguna vez, ¿le ha hablado un médico, enfermera u otro profesional de cuidados acerca del uso de la aspirina para prevenir un ataque cardíaco o derrame cerebral? |
| |
|
Sí |
| |
|
No |
38. |
Hay muchas pruebas que se hacen para determinar la densidad del hueso y detectar la
osteoporosis en fase inicial, incluyendo la densitometría ¿Alguna vez se ha hecho una
densitometría? |
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|
Sí |
| |
|
No |
40. |
¿Le han hecho una mamografía en los últimos 2 años? Una mamografía es una radiografía que se toma solamente del seno con una máquina que se oprime contra el seno. |
| |
|
Sí |
| |
|
No |
Fecha en que contestó:
| En caso de ser otra persona, ¿cuál es el parentesco o la relación de esa otra persona con la persona que
aparece en la portada de este formulario? |
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Esposo o esposa |
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Esposo o esposa |
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Madre, padre o tutor |
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Hijo o hija |
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Otro familiar |
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Persona que no es un familiar |
¡GRACIAS POR CONTESTAR EL CUESTIONARIO!
Por favor ponga este cuestionario en el sobre que le entregaron y déselo al entrevistador de MEPS.
Si el entrevistador no está, por favor ponga el cuestionario en el sobre de envío que le entregó el entrevistador. Si no tiene el sobre, por favor envíe el cuestionario por correo a:
MEPS
c/o Westat
1600 Research Blvd, Room GA51
Rockville, MD 20850
Data Year 2018
18-233S.F
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