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Su Salud y Opiniones de Salud
¡
Su opinión importa!
Encuesta de Registro de Gastos Médicos
Comprender cómo se sienten las personas acerca de su salud y
cuidado de salud es una importante meta de MEPS. Por
favor tómese
algunos minutos para responder las preguntas de este folleto.
Este folleto debe
ser completado por:
RUID:
Version
Name:
DOB:
PID:
Instrucciones de la Encuesta:
Por favor responda cada pregunta marcando un encasillado.
Si usted está inseguro(a) acerca de cómo responder una pregunta,
por favor dé la
mejor respuesta que pueda.
Su participación es voluntaria y todas sus respuestas serán
mantenidas en forma confidencial.
Si desea hacer alguna pregunta acerca de este folleto, por favor llame
a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Cuando haya completado el folleto, por favor dóblelo, séllelo con esta
etiqueta
y póngalo en el sobre provisto. Téngalo listo para dárselo
a su entrevistador(a)
en la próxima visita de (él/ella).
LA AGENCIA DE LA INVESTIGACIÓN Y LA CALIDAD DEL CUIDADO DE SALUD Y
EL CENTRO NACIONAL DE ESTADISTICA DE SALUD
DEL SERVICIO DE SALUD PÚBLICA DE ESTADOS UNIDOS
OMB # 0935-0104
SU CUIDADO DE SALUD EN LOS ULTIMOS 12 MESES
1. Un profesional de salud puede ser un médico general, un médico
especialista, una enfermera, un asistente médico, o cualquier
otra persona que usted consultaría para recibir atención
médica.
En los últimos 12 meses, ¿hizo alguna cita con un doctor
o con otro profesional de salud para recibir atención médica
normal o de rutina?
1 Sí
2 No PASE A LA PREGUNTA 3
2. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido consiguió una
cita tan pronto como quiso, para recibir atención médica
normal o de rutina?
1 Nunca
2 A veces
3 Normalmente
4 Siempre
96 No necesité una cita para cuidado normal o de rutina en los últimos
12 meses
3. En los últimos 12 meses, ¿tuvo una enfermedad o estaba
lastimado(a) y necesitó atención inmediata de un
consultorio médico, de una clínica, o de una sala de urgencias o de emergencia?
1 Sí
2 No PASE A LA PREGUNTA 5
4. En los últimos 12 meses, cuando necesitaba atención
inmediata para una enfermedad o porque estaba lastimado(a), ¿qué tan
seguido recibió atención tan pronto como quería?
1 Nunca
2 A veces
3 Normalmente
4 Siempre
96 No necesité atención inmediata para
una enfermedad o herida en los últimos 12 meses
5. En los últimos 12 meses, (sin contar las veces que fue a
una sala de urgencias o de emergencia), ¿cuántas veces
fue a un consultorio médico o clínica para recibir atención para usted?
0 Ninguna vez PASE A LA PREGUNTA 11
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5 a 9 veces
6 10 veces o más
6. En los últimos 12 meses, ¿qué tanto problema,
si alguno, tuvo en conseguir la atención que usted o su doctor creían que era necesaria?
1 Mucho problema
2 Poco problema
3 No fue un problema
96 No tuve consultas médicas en los ú
ltimos 12 meses
7. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido lo/la escucharon
con atención a usted los doctores u otros profesionales de salud?
1 Nunca
2 A veces
3 Normalmente
4 Siempre
96 No tuve consultas médicas en los últimos 12 meses
8. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido le
explicaron las cosas los doctores o los otros profesionales de salud de manera que usted pudiera entender?
1 Nunca
2 A veces
3 Normalmente
4 Siempre
96 No tuve consultas médicas en los últimos 12 meses
9. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido mostraron
respeto por lo que usted tenía que decir los doctores o los
otros profesionales de salud?
1 Nunca
2 A veces
3 Normalmente
4 Siempre
96 No tuve consultas médicas en los últimos 12 meses
10. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido pasaron
suficiente tiempo con usted los doctores o los otros profesionales de
salud?
1 Nunca
2 A veces
3 Normalmente
4 Siempre
96 No tuve consultas médicas en los últimos 12 meses
11. Queremos saber cómo califica el cuidado de salud que recibió en
los últimos 12 meses de todos los doctores y otros profesionales
de salud. Use cualquier número del 0 al 10 donde 0 es el peor
cuidado de salud posible, y 10 es el mejor cuidado de salud posible. ¿Cómo
califica todo su cuidado de salud?
0 Peor cuidado de salud posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Mejor cuidado de salud posible
96 No tuve consultas médicas en los últimos 12 meses
12. En los últimos 2 años, ¿le ha examinado la
presión sanguínea un médico, enfermera, u otro profesional
de salud?
1 Sí
2 No
13. ¿Fuma usted actualmente?
1 Sí
2 No PASE A LA PREGUNTA 15
14. En los 12 meses pasados, ¿le aconsejó un médico
que dejara de fumar?
1 Sí
2 No
OBTENER ATENCION MEDICA DE UN ESPECIALISTA
Cuando conteste las siguientes preguntas, no incluya visitas al dentista.
15. Los especialistas son doctores como los cirujanos, los doctores
del corazón, los doctores para las alergias, los dermatólogos
(doctores de la piel), y otros doctores que se especializan en un área
del cuidado de salud.
En los últimos 12 meses, ¿ha pensado usted o su doctor
que necesitaba ver a un especialista?
1 Sí
2 No PASE A LA PREGUNTA 17
16. En los últimos 12 meses, ¿qué tanto problema,
si alguno, tuvo en conseguir una referencia ("referral") para
ver al especialista que necesitaba ver?
1 Mucho problema
2 Poco problema
3 No fue un problema
96 No tuve que ver a un especialista en los ú ltimos 12 meses
SALUD GENERAL
17. En general, ¿diría usted que su salud es:
1 Excelente
2 Muy Buena
3 Buena
4 Regular
5
Mala
18. Las siguientes preguntas son acerca de las actividades que usted
posiblemente haga durante un día típico. ¿Le limita
su salud ahora en estas actividades? Si es así, ¿cuánto?
A. Actividades moderadas, tales como mover una mesa, empujar una aspiradora, jugar a los bolos o golf
1 Sí, Me Limita Mucho
2 Sí, Me Limita un Poco
3
No, No Me Limita Nada
B. Subir varios tramos de escaleras
1 Sí, Me Limita Mucho
2 Sí, Me Limita un Poco
3 No, No Me Limita Nada
19. Durante las 4 semanas pasadas, ¿ha tenido alguno de los siguientes
problemas con su trabajo u otras actividades diarias regulares como
resultado de su salud física?
A. Llevó a cabo menos cosas de las que hubiese querido
1 Sí
2 No
B. Estuvo limitado(a) en el tipo de trabajo u otras actividades
1 Sí
2 No
20. Durante las 4 semanas pasadas, ¿ha tenido alguno de los siguientes
problemas con su trabajo u otras actividades diarias regulares como
resultado de algún problema emocional? (tal como sentirse deprimido(a)
A. Llevó a cabo menos cosas de las que hubiese querido
1 Sí
2 No
B. No hizo el trabajo u otras actividades tan cuidadosamente como lo hace usualmente
1 Sí
2 No
21. Durante las 4 semanas pasadas, ¿cuánto interfirió el
dolor con su trabajo normal (incluyendo ambos, el trabajo fuera del hogar
y el trabajo del hogar)?
1 Nada
2 Un Poco
3 Moderadamente
4 Bastante
5
Extremadamente
22. Estas preguntas son acerca de cómo se siente y cómo
han sido las cosas para usted durante las 4 semanas pasadas. Para cada
pregunta, por favor deme la respuesta más cercana a la forma en
que se ha estado sintiendo. ¿Qué parte del tiempo durante
las 4 semanas pasadas –
A. Se ha sentido calmado(a) y en paz?
1 Todo el Tiempo
2 La Mayor Parte del Tiempo
3 Una Buena Parte del Tiempo
4 Alguna Parte del Tiempo
5 Una Pequeña Parte del Tiempo
6
Ninguna Parte del Tiempo
B. Ha tenido mucha energía?
1 Todo el Tiempo
2 La Mayor Parte del Tiempo
3 Una Buena Parte del Tiempo
4 Alguna Parte del Tiempo
5 Una Pequeña Parte del Tiempo
6
Ninguna Parte del Tiempo C. Se ha sentido abatido(a) y triste?
1 Todo el Tiempo
2 La Mayor Parte del Tiempo
3 Una Buena Parte del Tiempo
4 Alguna Parte del Tiempo
5 Una Pequeña Parte del Tiempo
6
Ninguna Parte del Tiempo
23. Durante las 4 semanas pasadas, ¿qué parte del tiempo su
salud física o problemas emocionales interfirieron con sus actividades
sociales (tal como visitar amigos, familiares, etc.)?
1 Todo el Tiempo
2 La Mayor Parte del Tiempo
3 Alguna Parte del Tiempo
5 Una Poca Parte del Tiempo
6
Ninguna Parte del Tiempo
OPINIONES ACERCA DE SALUD
24. Para cada una de las siguientes aseveraciones, por favor marque uno de
los encasillados para indicar qué tan DE ACUERDO o EN DESACUERDO está con
la aseveración.
A. Soy tan saludable que realmente no necesito seguro de salud.
1 Absolutamente En Desacuerdo
2 Algo En Desacuerdo
3 Inseguro
4 Algo De Acuerdo
5
Absolutamente De Acuerdo
B. El seguro de salud no vale el dinero que cuesta.
1 Absolutamente En Desacuerdo
2 Algo En Desacuerdo
3 Inseguro
4 Algo De Acuerdo
5
Absolutamente De Acuerdo C. Es probable que yo tome más riesgos que el común de las personas.
1 Absolutamente En Desacuerdo
2 Algo En Desacuerdo
3 Inseguro
4 Algo De Acuerdo
5
Absolutamente De Acuerdo D. Yo puedo recuperarme de las enfermedades sin la ayuda de una persona medicamente
entrenada.
1 Absolutamente En Desacuerdo
2 Algo En Desacuerdo
3 Inseguro
4 Algo De Acuerdo
5
Absolutamente De Acuerdo
ACTIVIDADES DIARIAS
25. Poniendo una marca en un encasillado en cada grupo de abajo, por favor
indique qué aseveración describe mejor su propio estado de salud
hoy.
A. Movilidad
1 No tengo problemas para caminar
2 Tengo algunos problemas para caminar
3 Tengo que estar en la cama
B. Cuidado Personal
1 No tengo problemas con el cuidado personal
2 Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme sólo
3 Soy incapaz de lavarme o vestirme sólo
C. Actividades de Todos los Días (ej.: trabajar, estudiar, hacer tareas
domésticas, actividades familiares o realizadas durante el tiempo libre)
1 No tengo problemas para realizar mis actividades de todos los días
2 Tengo algunos problemas para realizar mis actividades de todos los días
3 Soy incapaz de realizar mis actividades de todos los días
D. Dolor/Malestar
1 No tengo dolor ni malestar
2 Tengo moderado dolor o malestar
3 Tengo mucho dolor o malestar
E. Ansiedad/Depresión
1 No estoy ansioso/a ni deprimido/a
2 Estoy moderadamente ansioso/a o deprimido/a
3 Estoy muy ansioso/a o deprimido/a
26. Comparado con mi nivel general de salud durante los 12 meses pasados,
mi estado de salud hoy es:
1 Mejor
2 Casi Lo Mismo
3
Peor
27. Para ayudar a la gente a describir lo bueno o malo que es su estado
de salud, hemos dibujado una escala parecida a un termómetro en
la cual se marca con un 100 el mejor estado de salud que pueda imaginarse,
y con un 0 el peor estado de salud que pueda imaginarse.
Por favor, dibuje una línea desde el cuadro que dice “su
estado de salud hoy,” hasta el punto en la escala que, en su opinión,
indique lo bueno o malo que es su estado de salud en el día de
hoy. SU ESTADO DE SALUD HOY
PEOR ESTADO DE SALUD IMAGINABLE
MEJOR ESTADO DE SALUD IMAGINABLE
Si este folleto no fue completado por la persona mencionada en la página
1, ¿quién lo completó?:
¿Cuál es la relación de esta persona con la persona
nombrada en la página 1?:
Gracias por tomarse el tiempo de completar esta encuesta.
Recuerde doblarla, sellarla, y ponerla en el sobre provisto.
Esta encuesta es parte de la Encuesta de Registro de Gastos Médicos,
conducida por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos.
Esta encuesta está autorizada bajo la Sección 902(a) de
la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad
de la información personal está protegida por estatuto
Federal, Sección 903(c) y Sección 308(d) de la Ley del
Servicio de Salud Pública [42 U.S.C 299a – 1(c) y 242m(d)].
Esta ley prohibe la divulgación de información personal
fuera de las agencias de salud pública que auspician la encuesta
o sus contratistas sin obtener primero la autorización de la persona
que dió la información. El gobierno Federal requiere que
a todas las personas a las que se les pide que respondan una de sus encuestas
se les dé la siguiente información. La carga pública
de esta recolección de información está calculada
en un promedio de 5 minutos por entrevista, el tiempo calculado necesario
para completar la encuesta acerca de Su Salud y Opiniones de Salud. Mande
comentarios en relación al cálculo de esta carga o cualquier
otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo
sugerencias para reducir esta carga, a:
Reports Clearance Officer
Attention: PRA, United States Public Health Service
Paperwork Reduction Project (0935-0098)
Hubert H. Humphrey Building, Room 721-B
200 Independence Avenue, SW
Washington, DC 20201 |
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