Autoadministrada
Encuesta de Registro de Gastos Médicos
Una Encuesta Acer ca de la Atención Médica de su Diabetes
La atención médica de las personas con diabetes es un
tema importante del Servicio de Salud Pública. Por favor tómese
unos minutos para responder las siguientes preguntas sobre la atención
médica que usted recibió para su diabetes. Su participación
es voluntaria y todas sus respuestas serán mantenidas en forma
confidencial. Si desea hacer alguna pregunta acerca de esta encuesta,
por favor llame a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta debe ser completada por
NOMBRE:
PID:
FECHA DE NACIMIENTO:
RUID:
Cuando haya completado la encuesta, por favor dóblela, séllela
con esta etiqueta, y póngala en el sobre provisto.
La Agencia para la Investigación y Calidad de los Servicios de
Salud y
El Centro Nacional de Estadísticas de Salud del Servicio
de Salud Pública
de Estados Unidos
OMB # 0935-0104
Una Encuesta Acerca de la Atención Médica de su Diabetes
Instrucciones: Responda cada pregunta marcando un encasillado o anotando
una cantidad como se indica. Si usted está inseguro(a) acerca
de cómo responder una pregunta, por favor dé la mejor
respuesta que usted pueda dar.
1. ¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional
de la salud que usted tiene diabetes o azúcar en la sangre? (MARQUE
UNA)
Sí ........................................ Por favor continúe.
No ...................................... Gracias por su tiempo.
Esta encuesta está completa.
2. Durante el año 2001, ¿cuántas veces lo(a) examinó un
médico, una enfermera, u otro profesional de la salud para ver
si tenía hemoglobina glicosilada o hemoglobina
A1c? (ANOTE LA CANTIDAD DE VECES)
Cantidad de Veces......…………
Nunca ....………………………
No sé ....……………………….
3. Durante el año 2001, ¿cuántas veces le examinó los
pies un profesional de la salud para ver si tenía inflamaciones
o irritaciones? (ANOTE LA CANTIDAD DE VECES)
Cantidad de Veces......…………
Nunca ....………………………
4. ¿Cuándo fue la última vez que le hicieron un
examen de la vista en el que le hayan dilatado las pupilas? Esto le habría
hecho a usted sensible temporalmente a la luz brillante. (MARQUE UNA)
Durante 2002 ..........…………..
Durante 2001 ..........…………..
Durante 2000 ..........…………..
Antes de 2000 ..........…………
Nunca ..............………………..
5. ¿Le ha causado su diabetes problemas con los riñones?
Sí ..............................................
No ..............................................
6. ¿Le ha causado su diabetes problemas con los ojos que hayan
necesitado ser
tratados por un oftalmólogo?
Sí ..............................................
No .............................................
7. ¿Está siendo tratada su diabetes modificándole
su dieta?
Sí................................................
No ..............................................
8. ¿Está siendo tratada su diabetes con medicinas tomadas
por la boca?
Sí ..............................................
No ..............................................
9. ¿Está siendo tratada su diabetes con inyecciones de
insulina?
Sí ..............................................
No ..............................................
Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.
Por favor recuerde doblarla, sellarla, y ponerla en el sobre provisto.
Si esta encuesta no fue completada por la persona nombrada en la primera
página, ¿quién completó esta encuesta?
¿Cuál es la relación o parentesco de esta persona
con la persona nombrada en la primera página?
¿Cuál es la razón por la que la persona nombrada
en la primera página no completó la encuesta ella misma?
Esta encuesta es parte de la Encuesta de Registro de Gastos Médicos,
realizada por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos.
Esta encuesta está autorizada bajo la Sección 902(a) de
la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad
de la información personal está protegida por estatuto
federal, Sección 903(c) y Sección 308(d) de la Ley del
Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a - I(c) y 242m(d)]. Esta
ley prohibe dar a conocer la información personal fuera de las
agencias de salud pública que están auspiciando la encuesta
o sus contratistas sin obtener primero la autorización de la persona
que dio la información. El gobierno federal requiere que a todas
las personas que se les pide que respondan una de sus encuestas, se les
dé la siguiente información: La carga pública de
la recolección de esta información se calcula en un promedio
de 5 minutos por entrevista, el tiempo calculado para responder la "Encuesta
Acerca de la Atención Médica de Su Diabetes". Mande
comentarios en relación al cálculo de esta carga o cualquier
otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo
sugerencias para reducir esta carga, a:
Reports Clearance Officer
Attention: PRA, United States Public Health Service
Paperwork Reduction Project (0935-0098)
Hubert H. Humphrey Building, Room 721-B
200 Independence Avenue, SW
Washington, DC 20201
|