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2002
Su Salud y Opiniones de Salud
¡
Su opinión importa!
Encuesta de Registro de Gastos Médicos
Comprender cómo se sienten las personas acerca de su salud y
los servicios
de salud es una importante meta de la ERGM. Por favor tómese
unos
minutos para responder las preguntas de este folleto.
Instrucciones de la Encuesta
Por favor responda cada pregunta marcando un encasillado.
Si usted
está inseguro(a) acerca de cómo responder una pregunta,
por favor dé la
mejor respuesta que pueda.
Algunas veces a usted se le pide que vaya a una pregunta específica
en
esta encuesta. Cuando ésto ocurre usted verá una flecha
que le indica qué
pregunta contestar a continuación, tal como ésto:
1. Sí Siguiente pregunta
2. No, Vaya a la Pregunta 3
Este Folleto Debe
Ser Completado Por
RUID:
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Name:
Version:
DOB:
Round/Panel:
Su participación es voluntaria y todas sus respuestas serán
mantenidas en forma confidencial.
Si desea hacer alguna pregunta acerca de este folleto, por favor llame
a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Cuando haya completado el folleto, por favor séllelo con esta
etiqueta
y póngalo en el sobre provisto. Téngalo listo para dárselo
a su entrevistador(a)
en la próxima visita de (él/ella).
LA AGENCIA PARA LA INVESTIGACIÓN Y LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
DE SALUD Y
EL CENTRO NACIONAL DE ESTADÍSTICAS DE SALUD DEL SERVICIO DE SALUD
PÚBLICA DE ESTADOS UNIDOS
OMB # 0935-0104
Sus Servicios de Salud en los Últimos 12 Meses
1. En los últimos 12 meses, ¿tuvo una enfermedad, una
lesión, o una condición que haya necesitado atención
inmediata en una clínica, sala de urgencias, o en un consultorio
médico?
1 Sí
2 No Vaya a la Pregunta 3
2. En los últimos 12 meses, cuando necesitó atención
inmediata para una enfermedad, lesión, o condición, ¿qué tan
seguido recibió atención tan pronto como quería?
1 Nunca
2 Algunas veces
3 Usualmente
4 Siempre
3. Un profesional de salud puede ser un médico general, un médico
especialista, una enfermera practicante, un asistente médico,
una enfermera, o cualquier otra persona que usted vería para servicios
de salud.
En los últimos 12 meses, sin contar las ocasiones en
que usted necesitó atención imediata, ¿hizo alguna
cita con un médico o con otro profesional de salud para servicios
de salud?
1 Sí
2 No Vaya a la Pregunta 5
4. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido consiguió usted
una cita para servicios de salud tan pronto como quiso?
1 Nunca
2 Algunas veces
3 Usualmente
4 Siempre
5. En los últimos 12 meses, (sin contar las veces que fue a una
sala de urgencias), ¿cuántas veces fue a un consultorio
médico o clínica para recibir atención para usted
mismo(a)?
0. Ninguna
Vaya a la Pregunta 13
1
2
3
4
5
a 9 veces
10 veces o más
6. En los últimos 12 meses, ¿creía usted
o un médico que usted necesitaba alguna atención, prueba,
o tratamiento?
1 Sí
2 No Vaya a la Pregunta 8
7. En los últimos 12 meses, ¿qué tanto problema,
si alguno, tuvo para conseguir la atención, las pruebas, o el
tratamiento que usted o su médico creía que era necesaria?
1 Mucho problema
2 Poco problema
3
Ningún problema
8. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido los
médicos u otros proveedores de servicios de salud lo(a) escucharon
a usted con atención?
1 Nunca
2 Algunas veces
3 Usualmente
4 Siempre
9. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido los
médicos u otros proveedores de servicios de salud le explicaron
las cosas de manera que usted pudiera comprender?
1 Nunca
2 Algunas veces
3 Usualmente
4 Siempre
10. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido los
médicos u otros proveedores de servicios de salud mostraron respeto
por lo que usted tenía que decir?
1 Nunca
2 Algunas veces
3 Usualmente
4 Siempre
11. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido los
médicos o los otros proveedores de servicios de salud pasaron
suficiente tiempo con usted?
1 Nunca
2 Algunas veces
3 Usualmente
4 Siempre
12. Queremos saber cómo califica usted los servicios de salud
que recibió en los últimos 12 meses de todos los médicos
y de otros proveedores de servicios de salud.
Usando cualquier número
del 0 al 10 donde 0 es el peor servicio de salud posible, y 10 es el
mejor servicio de salud posible, ¿qué número usaría
usted para calificar todos sus servicios de salud?
0 Peor servicio de salud posible
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Mejor servicio de salud posible
13. ¿Fuma usted actualmente?
1 Sí
2 No Vaya a la Pregunta 15
14. En los últimos 12 meses, ¿le aconsejó un médico
que dejara de fumar?
1 Sí
2 No
15. En los últimos 2 años, ¿le ha examinado la
presión sanguínea un médico, enfermera, u otro proveedor
de servicios de salud?
1 Sí
2 No
Obtención de Servicios de Salud de un Especialista
Cuando conteste
las siguientes preguntas, no incluya visitas al dentista.
16. Los especialistas son médicos tales como los cirujanos, los
médicos del corazón, los médicos alergistas, los
dermatólogos, y otros médicos que se especializan en un área
de los servicios de salud.
En los últimos 12 meses, ¿ha
pensado usted o su médico que necesitaba ver a un especialista?
1 Sí
2 No Vaya a la Pregunta 18
17. En los últimos 12 meses, ¿qué tanto problema,
si alguno, tuvo para ver a un especialista que usted necesitaba ver?
1 Mucho problema
2 Poco problema
3
Ningún problema
Salud General
18. En general, ¿diría usted que su salud es:
1 Excelente
2 Muy buena
3 Buena
4 Regular
5 Mala
Las siguientes preguntas son acerca de las actividades que posiblemente
usted hace durante un día típico. ¿Le limita su
salud ahora en estas actividades? Si es así, ¿cuánto?
19. Actividades moderadas, tales como mover una mesa, empujar una aspiradora,
jugar a los bolos o jugar golf
1 Sí, me limita mucho
2 Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
20. Subir varios tramos de escaleras
1 Sí, me limita mucho
2 Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
Durante las 4 semanas pasadas, ¿ha tenido alguno de los siguientes
problemas con su trabajo u otras actividades diarias regulares como resultado
de su salud física?
21. Hizo menos cosas de las que hubiese querido hacer
1 Sí
2 No
22. Estuvo limitado(a) en el tipo de trabajo u otras actividades
1 Sí
2 No
Durante las 4 semanas pasadas, ¿ha tenido alguno de los siguientes
problemas con su trabajo u otras actividades diarias regulares como resultado
de algún problema emocional? (tal como sentirse deprimido(a) o
con ansiedad)?
23. Hizo menos cosas de las que hubiese querido hacer
1 Sí
2 No
24. No hizo el trabajo u otras actividades tan cuidadosamente como lo
hace usualmente
1 Sí
2 No
25. Durante las 4 semanas pasadas, ¿cuánto interfirió el
dolor con su trabajo normal (incluyendo ambos, el trabajo fuera del hogar
y el trabajo del hogar)?
1 Nada
2 Un poco
3 Moderadamente
4 Bastante
5
Extremadamente
Estas preguntas son acerca de cómo se ha sentido y cómo
han sido las cosas para usted durante las 4 semanas pasadas. Para cada
pregunta, por favor deme la respuesta más cercana a la forma en
que usted se ha estado sintiendo.
¿ Qué parte del tiempo
durante las 4 semanas pasadas:
26. Se ha sentido calmado(a) y en paz?
1 Todo el tiempo
2 La mayor parte del tiempo
3 Una buena parte del tiempo
4 Una parte del tiempo
5 Una pequeña parte del tiempo
6
Ninguna parte del tiempo
27. Ha tenido mucha energía?
1 Todo el tiempo
2 La mayor parte del tiempo
3 Una buena parte del tiempo
4 Una parte del tiempo
5 Una pequeña parte del tiempo
6
Ninguna parte del tiempo
28. Se ha sentido abatido(a) y triste?
1 Todo el tiempo
2 La mayor parte del tiempo
3 Una buena parte del tiempo
4 Una parte del tiempo
5 Una pequeña parte del tiempo
6
Ninguna parte del tiempo
29. Durante las 4 semanas pasadas, ¿qué parte del tiempo
su salud física o problemas emocionales interfirieron con sus
actividades sociales (tal como visitar amigos, familiares, etc.)?
1 Todo el tiempo
2 La mayor parte del tiempo
3
4 Una parte del tiempo
5 Una pequeña parte del tiempo
6
Ninguna parte del tiempo
Su Salud Hoy
Poniendo una marca en un encasillado para las preguntas
30 a 34, por favor indique qué aseveración describe mejor
su propio estado de salud hoy.
30. Movilidad
1 No tengo problemas para caminar entre la gente
2 Tengo algunos problemas para caminar entre la gente
3
Estoy confinado(a) a la cama
31. Cuidado Personal
1 No tengo problemas con el cuidado personal
2 Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme sólo(a)
3 No soy capaz de lavarme o vestirme sólo(a)
32. Actividades Usuales (ej.: trabajar, estudiar, hacer tareas domésticas,
actividades familiares o realizadas durante el tiempo libre)
1 No tengo problemas para realizar mis actividades usuales
2 Tengo algunos problemas para realizar mis actividades usuales
3 No soy capaz de realizar mis actividades usuales
33. Dolor/Malestar
1 No tengo dolor ni malestar
2 Tengo dolor o malestar moderado
3 Tengo extremo dolor o malestar
34. Ansiedad/Depresión
1 No estoy ansioso(a) ni deprimido(a)
2 Estoy moderadamente ansioso(a) o deprimido(a)
3 Estoy extremadamente ansioso(a) o deprimido(a)
35. Calificando Su Propio Estado de Salud Hoy
Para ayudarle a usted a decir qué tan bueno o malo es su estado
de salud hoy, hemos dibujado una escala (o mejor dicho como un termómetro)
en la cual el mejor estado de salud imaginable está marcado con
100, y el peor estado de salud imaginable está marcado con 0.
Quisiéramos que indicara sobre esta escala qué tan bueno
o qué tan malo es su propio estado de salud hoy, en su opinión.
Por favor, haga ésto dibujando un línea desde el círculo
que está en la parte de abajo del termómetro que se encuentra
abajo, a cualquier punto del termómetro que indique qué tan
bueno o malo es su estado de salud actual.
Su Propio Estado de Salud Hoy 100 Mejor Estado de Salud Imaginable
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 Peor Estado de Salud Imaginable
Empezar aquí
Opiniones Acerca de Salud
Para las preguntas 36 a 39, por favor marque uno de los encasillados
para indicar qué tan absolutamente de acuerdo o en desacuerdo
está con cada aseveración. Si no está seguro(a),
por favor marque el encasillado para inseguro(3).
36. Soy tan saludable que realmente no necesito seguro de salud.
1 Absolutamente en Desacuerdo
2 Algo en Desacuerdo
3 Inseguro(a)
4 Algo de Acuerdo
5
Absolutamente de Acuerdo
37. El seguro de salud no vale el dinero que cuesta.
1 Absolutamente en Desacuerdo
2 Algo en Desacuerdo
3 Inseguro(a)
4 Algo de Acuerdo
5
Absolutamente de Acuerdo
38. Es probable que yo tome más riesgos que el común de
las personas.
1 Absolutamente en Desacuerdo
2 Algo en Desacuerdo
3 Inseguro(a)
4 Algo de Acuerdo
5
Absolutamente de Acuerdo
39. Yo puedo recuperarme de las enfermedades sin la ayuda de una persona
medicamente entrenada.
1 Absolutamente en Desacuerdo
2 Algo en Desacuerdo
3 Inseguro(a)
4 Algo de Acuerdo
5
Absolutamente de Acuerdo
____________________________________
Fecha en que fue completado:
Si este folleto no fue completado por la persona nombrada
en la página del frente, ¿quién lo completó?:
¿Cuál es la relación o parentesco de esta persona
con la persona nombrada en la página del frente?:
Gracias por tomarse el tiempo de completar esta encuesta.
Recuerde sellarla y ponerla en el sobre provisto.
Esta encuesta es parte de la Encuesta de Registro de Gastos Médicos,
realizada por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos.
Esta encuesta está autorizada bajo la Sección
902(a) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a].
La confidencialidad de la información personal está protegida
por estatuto Federal, Sección 924(c) y Sección 308(d) de
la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C 299c - 3(c)
y 242m(d)]. Esta ley prohibe la divulgación de información personal
fuera de las agencias de salud pública que auspician
la encuesta o sus contratistas sin obtener rimero la autorización
de la persona que dió la información.
El gobierno Federal requiere que a todas las personas a las que se les pide
que respondan una de sus encuestas se les dé la siguiente
información: La carga pública de esta recolección
de información está calculada en un promedio de
5 minutos por entrevista, el tiempo calculado necesario para completar
la encuesta acerca de Su Salud y Opiniones de Salud. Mande comentarios
en relación al cálculo de esta carga o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo
sugerencias para reducir esta carga, a:
Encuesta de Registro de Gastos Médicos
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Paperwork Reduction Project (0935-0098)
Hubert H. Humphrey Building, Room 721-B
200 Independence Avenue, SW
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02-228S
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