Representante 2006
ERGM
Encuesta de Registro de Gastos Médicos
Una Encuesta Acerca de la Atención
Médica de la Diabetes
La atención médica de las personas con diabetes es un
tema importante del Servicio de Salud Pública. Nosotros apreciaríamos
si usted se pudiese tomar unos minutos
para responder las siguientes preguntas sobre la atención médica
que el miembro de su familia recibió para la diabetes de él
o ella. Su participación es voluntaria y todas las respuestas
serán mantenidas en forma confidencial. Si desea hacer alguna
pregunta acerca de esta encuesta, por favor llame a Alex Scott al 1-800-945-MEPS
(6377).
Esta encuesta debe ser completada para
NOMBRE: ______________________________
_______________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________
PID: __________________________________
RUID: ________________________________
Cuando haya completado
la encuesta, por favor
dóblela, séllela con esta
etiqueta, y póngala en el
sobre provisto.
La Agencia para la Investigación y Calidad de los Servicios de
Salud y
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades del Servicio
de Salud Pública de Estados Unidos
OMB # 0935-0104
Una Encuesta Acerca de la Atención
Médica de la Diabetes
Instrucciones: Responda cada pregunta marcando un encasillado o anotando
una cantidad como se indica. Si usted está inseguro(a) acerca
de cómo responder una pregunta, por
favor dé la mejor respuesta que usted pueda dar. En las siguientes
preguntas, “(NOMBRE)” se refiere a la persona cuyo nombre
aparece en el encasillado en la primera página.
1. ¿Le ha dicho a (NOMBRE) alguna vez un
médico u otro profesional de la salud
que él/ella tiene diabetes o azúcar en la
sangre? (MARQUE UNA)
Sí................................................ Por favor continúe.
No.............................................. Gracias por su tiempo.
Esta encuesta está completa.
2. Durante el año 2005, ¿cuántas veces le
examinó la sangre a (NOMBRE) un médico,
una enfermera, u otro profesional de la
salud para ver si tenía hemoglobina
glicosilada o hemoglobina A-one-C?
(ANOTE LA CANTIDAD DE VECES)
Cantidad de Veces .................... ____
No le hicieron prueba de sangre.
No sé..........................................
Nunca ........................................
3. Durante el año 2005, ¿cuántas veces
le examinó los pies a (NOMBRE) un
profesional de la salud para ver si tenía
inflamaciones o irritaciones?
(ANOTE LA CANTIDAD DE VECES)
Cantidad de Veces .................... ____
Nunca ........................................
4. ¿En cuáles de los siguientes años le
hicieron a (NOMBRE) un examen de la
vista en el que le hayan dilatado las
pupilas? Esto le habría hecho a él/ella
sensible temporalmente a la luz brillante.
(MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDE)
Durante 2006 ............................
Durante 2005 ............................
Durante 2004 ............................
Antes de 2004 ............................
Nunca ........................................
5. ¿Le ha causado la diabetes de (NOMBRE)
problemas a él/ella con los riñones?
Sí ..............................................
No..............................................
6. ¿Le ha causado la diabetes de (NOMBRE)
problemas a él/ella con los ojos que
hayan necesitado ser tratados por un
oftalmólogo?
Sí ..............................................
No..............................................
7. ¿Está siendo tratada la diabetes de (NOMBRE)
modificándole la dieta a él/ella?
Sí ..............................................
No..............................................
8. ¿Está siendo tratada la diabetes de
(NOMBRE) con medicinas tomadas
por la boca?
Sí ..............................................
No..............................................
9. ¿Está siendo tratada la diabetes de
(NOMBRE) con inyecciones de insulina?
Sí ..............................................
No..............................................
10. Durante los últimos 6 meses, ¿ha
recibido (NOMBRE) algo de lo siguiente
para enseñarle a cuidarse la diabetes?
Llamada telefónica a su hogar
Sí ..............................................
No..............................................
Cita con una enfermera
Sí ..............................................
No..............................................
Visita a su hogar
Sí ..............................................
No..............................................
Lo(a) mandaron a un especialista
Sí ..............................................
No..............................................
11. Más o menos, ¿cuánto tiempo hace
desde que a (NOMBRE) un médico u
otro profesional de salud le midió el
colesterol en la sangre?
DENTRO DEL ÚLTIMO AÑO ........
DENTRO DE LOS 2 ÚLTIMOS AÑOS
DENTRO DE LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS
DENTRO DE LOS 5 ÚLTIMOS AÑOS
HACE MÁS DE 5 AÑOS ................
NUNCA ......................................
12. Más o menos, ¿cuánto tiempo hace
desde que a (NOMBRE) le pusieron una
vacuna para el resfrío/la gripe o “flu”?
DENTRO DEL ÚLTIMO AÑO ........
DENTRO DE LOS 2 ÚLTIMOS AÑOS
DENTRO DE LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS
DENTRO DE LOS 5 ÚLTIMOS AÑOS
HACE MÁS DE 5 AÑOS ................
NUNCA ......................................
Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.
Por favor recuerde doblarla, sellarla, y ponerla en el sobre provisto.
Fecha en que fue completada
¿
Quién completó esta encuesta para la persona nombrada en
la primera página?
¿
Cuál es su relación o parentesco con la persona nombrada
en la primera página?
Esta encuesta es parte de la Encuesta de Registro de Gastos Médicos,
realizada por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos.
Esta encuesta está autorizada bajo la Sección 902(a) de
la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad
de la información personal está protegida por estatuto
Federal, Sección 924(c) y Sección 308(d) de la Ley del
Servicio de Salud Pública [42 U.S.C 299c - 3(c) y 242m(d)]. Esta
ley prohibe la divulgación de información personal fuera
de las agencias de salud pública que auspician la encuesta o sus
contratistas sin obtener primero la autorización de la persona
que dió la información. El gobierno federal requiere que
a todas las personas que se les pide que respondan una de sus encuestas,
se les dé la siguiente información: La carga pública
de la recolección de esta información se calcula en un
promedio de 5 minutos por entrevista, el tiempo calculado para responder
la “Encuesta Acerca de la Atención Médica de Su Diabetes”.
Mande comentarios en relación al cálculo de esta carga
o cualquier otro aspecto de esta recolección de información,
incluyendo sugerencias para reducir esta carga, a:
Reports Clearance Officer
Attention: PRA, United States Public Health Service
Paperwork Reduction Project (0935-0098)
Hubert H. Humphrey Building, Room 721-B
200 Independence Avenue, SW
Washington, DC 20201
18816.1005.76903301
Data Year 2005
06-231S
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