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Encuesta de Registro de Gastos Médicos
ERGM
LA AGENCIA PARA LA INVESTIGACIÓN Y LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
DE SALUD Y
LOS CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCION DE ENFERMEDADES
DEL SERVICIO DE SALUD PÚBLICA DE ESTADOS UNIDOS
OMB # 0935-0104
2006
Su Salud y Opiniones de Salud
¡
Su opinión importa!
Comprender cómo se sienten las personas acerca de su salud y los
servicios de salud es una importante meta de la ERGM. Por favor tómese unos minutos para responder las preguntas de este folleto.
Instrucciones de la Encuesta
Por favor responda cada pregunta marcando un encasillado.
Si usted está inseguro(a) acerca de cómo responder una pregunta,
por favor dé la
mejor respuesta que pueda.
Algunas veces a usted se le pide que vaya a una pregunta específica
en
esta encuesta. Cuando ésto ocurre usted verá una flecha
que le indica qué
pregunta contestar a continuación, tal como ésto:
1 Sí -->Siguiente pregunta
2 No --> Vaya a la Pregunta 3
Este Folleto Debe Ser Completado Por -->
RUID:
PID:
Name:
Version:
DOB:
Panel/Round:
Su participación es voluntaria y todas sus respuestas serán
mantenidas en forma confidencial. Si desea hacer alguna pregunta acerca de este folleto, por favor llame a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Cuando haya completado el folleto, por favor séllelo con esta
etiqueta -->
y póngalo en el sobre provisto. Téngalo listo para dárselo
a su entrevistador(a) en la próxima visita de (él/ella).
Empiece Aquí
Sus Servicios de Salud
en los Últimos 12 Meses
1. En los últimos 12 meses, ¿tuvo usted una
enfermedad, herida, o condición que
necesitó atención inmediata en
una clínica,
en una sala de urgencias, o de emergencia, o
en un consultorio médico?
1 Sí
2 No Vaya a la Pregunta 3
2. En los últimos 12 meses, cuando usted
necesitó
atención inmediata para una
enfermedad,
herida, o condición, ¿qué tan
seguido recibió usted
atención tan pronto
como quería?
1 Nunca
2 Algunas veces
3 Usualmente
4 Siempre
3. Un profesional de salud puede ser un
médico general, un médico especialista, una
enfermera practicante, un asistente médico,
una enfermera, o cualquier otra persona
que usted visitaría para su atención médica.
En los últimos 12 meses, sin contar
las
veces que usted necesitó atención
médica immediata, ¿hizo alguna cita con un
doctor o con otro profesional de salud para
recibir servicios de salud?
1 Sí
2 No --> Vaya a la Pregunta 5
4. En los últimos 12 meses, sin contar las veces
que usted necesitó atención médica
immediata, ¿qué tan seguido
consiguió usted
una cita para atención médica tan pronto
como quería?
1 Nunca
2 A veces
3 Normalmente
4 Siempre
5. En los últimos 12 meses, (sin contar las
veces que usted fue a una sala de urgencias
o de emergencia),
¿
cuántas veces fue usted a
un consultorio médico
o a una clínica para
recibir atención médica para usted
mismo(a)?
0 Ninguna --> Vaya a la Pregunta 13
1
2
3
4
5 a 9 veces
10 veces o más
6. En los últimos 12 meses, ¿creía usted o un
médico que usted necesitaba alguna
atención médica, pruebas, o tratamiento?
1 Sí
2 No --> Vaya a la Pregunta 8
7. En los últimos 12 meses, ¿qué tanto
problema, si alguno, tuvo para conseguir la
atención medica, las pruebas, o el tratamiento que
usted o su médico creía que era necesario?
1 Mucho problema
2 Poco problema
3 Ningún problema
8. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido
lo/la escucharon con atención a usted
los
doctores o los otros profesionales de salud?
1 Nunca
2 A veces
3 Normalmente
4 Siempre
9. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido
le explicaron las cosas los doctores o los otros
profesionales de salud de forma
que usted
pudiera entender?
1 Nunca
2 A veces
3 Normalmente
4 Siempre
10. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido
mostraron los doctores o los otros
profesionales de salud respeto por
lo que usted tenía que decir?
1 Nunca
2 A veces
3 Normalmente
4 Siempre
11. En los últimos 12 meses, ¿qué tan seguido
pasaron suficiente tiempo con usted los
doctores o los otros profesionales de salud?
1 Nunca
2 A veces
3 Normalmente
4 Siempre
12. Usando cualquier número del 0 al 10 donde
0 es la peor atención médica posible, y 10 es
la mejor atención médica posible, ¿qué
número usaría para calificara a toda su
atención médica?
0 Peor atención médica posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Mejor atención médica posible
13. ¿Fuma usted actualmente?
1 Sí
2 No --> Vaya a la Pregunta 15
14. En los últimos 12 meses, ¿le aconsejó un
médico que dejara de fumar?
1 Sí
2 No
3 No vi a un médico en los últimos 12 meses
15. En los últimos 2 años, ¿le ha examinado la
presión sanguínea un médico, enfermera, u
otro proveedor de servicios de salud?
1 Sí
2 No
Obtener Atencíon Médica
de un Especialista
Cuando conteste las siguientes preguntas, no
incluya visitas al dentista.
16. Los especialistas son doctores como los
cirujanos, los doctores del corazón, los
doctores para las alergias, los dermatólogos,
(doctores de la piel), y otros doctores que se
especializan en un área de atención médica.
En los últimos 12 meses, ¿pensó usted o
un doctor que usted necesitaba ver a un
especialista?
1 Sí
2 No --> Vaya a la Pregunta 18
17. En los últimos 12 meses, ¿qué tanto
problema, si alguno, tuvo para ver a un
especialista que usted necesitaba ver?
1 Mucho problema
2 Poco problema
3 Ningún problema
Salud General
18. En general, ¿diría que su salud es:
1 Excelente
2 Muy buena
3 Buena
4 Pasable
5 Mala
Las siguientes preguntas se refieren a
actividades que usted podria hacer durante un
día típico. ¿ Su estado de salud actual lo limita
para hacer estas actividades? Si es así, ¿cuánto?
19. Actividades moderadas, tales como mover
una mesa, empujar una aspiradora, jugar al
bowling o al golf, o trabajar en el jardin
1 Sí, me limita mucho
2 Sí, me limita un poco
3 No, no me limita en absoluto
20. Subir varios pisos por la escalera
1 Sí, me limita mucho
2 Sí, me limita un poco
3 No, no me limita en absoluto
Durante las últimas 4 semanas,
¿cuánto tiempo
ha tenido usted alguno de los siguientes
problemas con el trabajo u otras actividades
diarias regulares a causa de su salud física?
21. Ha logrado hacer menos de lo que le
hubiera
gustado
1 Siempre
2 Casi siempre
3 Algunas veces
4 Casi nunca
5 Nunca
22. Ha tendido limitaciones en cuanto al tipo de
trabajo u otras actividades
1 Siempre
2 Casi siempre
3 Algunas veces
4 Casi nunca
5 Nunca
Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo
ha tenido usted alguno de los siguientes
problemas con el
trabajo u otras actividades
diarias regulares
a causa de algún problema
emocional (como sentirse deprimido o ansioso)?
23. Ha logrado hacer menos de lo que le
hubiera gustado
1 Siempre
2 Casi siempre
3 Algunas veces
4 Casi nunca
5 Nunca
24. Ha hecho el trabajo u otras actividades con menos cuidado de lo usual
1 Siempre
2 Casi siempre
3 Algunas veces
4 Casi nunca
5 Nunca
25. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto
ha dificultado el dolor su trabajo normal
(incluyendo tanto el trabajo fuera de
casa como los quehaceres domésticos)?
1 Nada en absoluto
2 Un poco
3 Medianamente
4 Bastante
5 Extremadamente
Estas preguntas se refieren a cómo se siente
usted y a cómo le han ido las cosas durante las
últimas 4 semanas. Por cada pregunta, por favor
dé la respuesta que más se acerca a la manera
como se ha sentido usted.
¿Cuánto tiempo durante las últimas 4 semanas:
26. Se ha sentido tranquilo y sosegado?
1 Siempre
2 Casi siempre
3 Algunas veces
4 Casi nunca
5 Nunca
27. Ha tenido mucha energía?
1 Siempre
2 Casi siempre
3 Algunas veces
4 Casi nunca
5 Nunca
28. Se ha sentido desanimado y triste?
1 Siempre
2 Casi siempre
3 Algunas veces
4 Casi nunca
5 Nunca
29. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto
tiempo su salud física o sus problemas
emocionales han dificultado sus
actividades sociales (como visitar
amigos, parientes, etc.)?
1 Siempre
2 Casi siempre
3 Algunas veces
4 Casi nunca
5 Nunca
Las siguientes preguntas se refieren a cómo se ha sentido durante los últimos 30 días. Para cada pregunta, por favor marque el encasillado que mejor describe qué tan seguido se ha sentido así.
Durante los últimos 30 días, más o menos,
¿ con qué frecuencia se sintió...
30. ...nervioso(a)?
1 Todo el tiempo
2 Casi todo el tiempo
3 Parte del tiempo
4 Muy pocas veces
5 Nunca
31. ...desesperado(a)?
1 Todo el tiempo
2 Casi todo el tiempo
3 Parte del tiempo
4 Muy pocas veces
5 Nunca
32. ...intranquilo(a) o inquieto(a)?
1 Todo el tiempo
2 Casi todo el tiempo
3 Parte del tiempo
4 Muy pocas veces
5 Nunca
33. ...tan triste que nada le alegraba?
1 Todo el tiempo
2 Casi todo el tiempo
3 Parte del tiempo
4 Muy pocas veces
5 Nunca
34. ...que todo era un gran esfuerzo?
1 Todo el tiempo
2 Casi todo el tiempo
3 Parte del tiempo
4 Muy pocas veces
5 Nunca
35. ...sin mérito alguno?
1 Todo el tiempo
2 Casi todo el tiempo
3 Parte del tiempo
4 Muy pocas veces
5 Nunca
Las siguientes dos preguntas se refieren a cómo se ha sentido durante las últimas 2 semanas.
Durante las últimas 2 semanas, ¿con
qué frecuencia le han molestado los
siguientes problemas?
36. Tener poco interés o placer en
hacer las cosas.
1 Casi todos los días
2 Más de la mitad de los días
3 Varios días
4 Nunca
37. Sentirse desanimado(a),
deprimido(a), o sin esperanza.
1 Casi todos los días
2 Más de la mitad de los días
3 Varios días
4 Nunca
Opiniones Acerca de Salud
Para las preguntas 38 a 41, por favor marque uno de los encasillados para indicar qué tan absolutamente de acuerdo o en desacuerdo está con cada aseveración. Si no está seguro(a), por favor marque el encasillado para inseguro (3).
38. Soy tan saludable que
realmente no necesito
seguro de salud.
1 Absolutamente en Desacuerdo
2 Algo en Desacuerdo
3 Inseguro(a)
4 Algo de Acuerdo
5 Absolutamente de Acuerdo
39. El seguro de salud no vale
el dinero que cuesta.
1 Absolutamente en Desacuerdo
2 Algo en Desacuerdo
3 Inseguro(a)
4 Algo de Acuerdo
5 Absolutamente de Acuerdo
40. Es probable que yo tome
más riesgos que el común
de las personas.
1 Absolutamente en Desacuerdo
2 Algo en Desacuerdo
3 Inseguro(a)
4 Algo de Acuerdo
5 Absolutamente de Acuerdo
41. Yo puedo recuperarme de las
enfermedades sin la ayda de
una persona medicamente
entrenada.
1 Absolutamente en Desacuerdo
2 Algo en Desacuerdo
3 Inseguro(a)
4 Algo de Acuerdo
5 Absolutamente de Acuerdo
Fecha en que fue completado:
Si este folleto no fue completado por la persona nombrada
en la página del frente, ¿quién lo completó?:
¿Cuál es la relación o parentesco de esta persona
con la persona nombrada en la página del frente?:
Gracias por tomarse el tiempo de completar esta encuesta.
Recuerde sellarla y ponerla en el sobre provisto.
Esta encuesta es parte de la Encuesta de Registro de Gastos Médicos,
realizada por el Servicio de Salud Pública de
Estados Unidos. Esta encuesta está autorizada bajo la Sección
902(a) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C 299a]. La confidencialidad de la información personal está protegida
por estatuto Federal, Sección 924(c) y Sección 308(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C 299c - 3(c)
y 242m(d)]. Esta ley prohibe la divulgación de información personal fuera de las agencias de salud pública que auspician
la encuesta o sus contratistas sin obtener primero la autorización de la persona que dió la información.
El gobierno Federal requiere que a todas las personas a las que se les pide que respondan una de sus encuestas se les dé la siguiente
información: La carga pública de esta recolección
de información está calculada en un promedio de 5 minutos
por entrevista, el tiempo calculado necesario para completar la encuesta acerca de Su Salud y Opiniones de Salud. Mande comentarios en
relación al cálculo de esta carga o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo
sugerencias para reducir esta carga, a:
Reports Clearance Officer
Attn: PRA, United States Public Health Service
Paperwork Reduction Project (0935-0098)
Hubert H. Humphrey Building, Room 721-B
200 Independence Avenue, SW
Washington, DC 20201
06-228S
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