Representante 2008
Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)
Una Encuesta Acerca de la Atención Médica de la Diabetes
La atención médica de las personas con diabetes es un tema importante del Departamento
de Salud y Servicios Humanos. Nosotros apreciaríamos si usted se pudiese tomar unos
minutos para responder las siguientes preguntas sobre la atención médica que el miembro
de su familia recibió para la diabetes de él o ella. Su participación es voluntaria y todas las
respuestas serán mantenidas en forma confidencial. Si desea hacer alguna pregunta
acerca de esta encuesta, por favor llame a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta debe
ser completada para |
NOMBRE: ________________________
________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: |
__________ |
PID: |
__________ |
RUID: |
_________________________ |
|
Cuando haya completado la encuesta, por favor dóblela, séllela con esta etiqueta, y póngala en el sobre provisto.
La Agencia para la Investigación y Calidad de los Servicios de Salud y
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de El
Departamento de Salud y Servicios Humanos. OMB #0935-0118
Una Encuesta Acerca de la Atención Médica de la Diabetes
Instrucciones: Responda cada pregunta marcando un encasillado o anotando una cantidad como se indica. Si usted está inseguro(a) acerca de cómo responder una pregunta, por favor dé la mejor respuesta que usted pueda dar. En las siguientes preguntas, “(NOMBRE)” se refiere a la persona cuyo nombre aparece en el encasillado en la primera página.
1. |
¿Le ha dicho a (NOMBRE) alguna vez un médico u otro profesional de la salud que él/ella tiene diabetes o azúcar en la sangre? (MARQUE UNA) |
|
Sí |
1 |
Por favor continúe. |
|
No |
2 |
Gracias por su tiempo.
Esta encuesta está completa. |
3. |
Durante el año 2007, ¿cuántas veces le examinó los pies a (NOMBRE) un profesional de la salud para ver si tenía llagas o irritaciones? (ANOTE LA CANTIDAD DE VECES) |
|
Cantidad de veces |
_____ |
|
Nunca |
00 |
5. |
¿Le ha causado la diabetes de (NOMBRE) problemas a él/ella con los riñones? |
|
Sí |
1 |
|
No |
2 |
6. |
¿Le ha causado la diabetes de (NOMBRE) problemas a él/ella con los ojos que hayan necesitado ser tratados por un oftalmólogo? |
|
Sí |
1 |
|
No |
2 |
7. |
¿Está siendo tratada la diabetes de (NOMBRE) modificándole la dieta a él/ella? |
|
Sí |
1 |
|
No |
2 |
8. |
¿Está siendo tratada la diabetes de (NOMBRE) con medicinas tomadas por vía oral? |
|
Sí |
1 |
|
No |
2 |
9. |
¿Está siendo tratada la diabetes de (NOMBRE) con inyecciones de insulina? |
|
Sí |
1 |
|
No |
2 |
Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.
Por favor recuerde doblarla, sellarla, y ponerla en el sobre provisto.
Fecha en que fue completada _________________________________
¿Quién completó esta encuesta para la persona nombrada en la primera página?
____________________________________________________________________________________
¿Cuál es su relación o parentesco con la persona nombrada en la primera página?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Esta encuesta es parte de la Encuesta de Registro de Gastos Médicos, realizada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados
Unidos. Esta encuesta está autorizada bajo la Sección 902(a) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad de
la información personal está protegida por estatuto Federal, Sección 924(c) y Sección 308(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C
299c-3(c) y 242m(d)]. Esta ley prohibe la divulgación de información personal fuera de las agencias de salud pública que auspician la encuesta
o sus contratistas sin obtener primero la autorización de la persona que dió la información. El gobierno federal requiere que a todas las
personas que se les pide que respondan una de sus encuestas, se les dé la siguiente información: La carga pública de la recolección de
esta información se calcula en un promedio de 5 minutos por entrevista, el tiempo calculado para responder la “Encuesta Acerca de la
Atención Médica de Su Diabetes”. Mande comentarios en relación al cálculo de esta carga o cualquier otro aspecto de esta recolección
de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, a:
Reports Clearance Officer
Attention: PRA, United States
Public Health Service
Paperwork Reduction Project (0935-0098)
Hubert H. Humphrey Building, Room 721-B
200 Independence Avenue, SW
Washington, DC 20201 |