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Formulario aprobado
OMB #09350118
Fecha de vencimiento: 12/31/2015
Representante 2014
Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)
Una encuesta sobre el cuidado de la diabetes
La atención médica de las personas con diabetes es un tema importante del Departamento
de Salud y Servicios Humanos. Agradeceríamos si usted se pudiese tomar unos minutos
para responder las siguientes preguntas sobre la atención médica que el miembro de su
familia recibió para la diabetes de él o ella. Su participación es voluntaria y todas las
respuestas serán mantenidas en forma confidencial hasta donde lo permite la ley. Si desea
hacer alguna pregunta acerca de esta encuesta, por favor llame a Alex Scott al
1800945MEPS
(6377).
Esta encuesta debe
ser completada para |
NOMBRE: ________________________
________________________________________________
| FECHA DE NACIMIENTO: |
__________ |
PID: |
__________ |
| RUID: |
_________________________ |
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Cuando haya contestado la encuesta, por favor dóblela, séllela con la etiqueta adjunta y entréguesela al entrevistador.
Esta encuesta está autorizada por el Título 42, artículo 299a del Código de Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad de sus respuestas a esta encuesta está protegida por los Artículos 944(c) y 308(d) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299c3(
c) y 42 U.S.C. 242m(d)]. No se divulgará información que le pudiera identificar a usted salvo que usted haya dado su consentimiento a tal divulgación. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para esta recolección de información es de 3 minutos por entrevista, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a AHRQ Reports Clearance Officer
Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (09350118)
AHRQ, 540 Gaither Road, Room # 5036, Rockville, MD 20850.
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La Agencia para la Investigación y la Calidad de los Servicios de Salud y
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de
El Departamento de Salud y Servicios Humanos. |
Una encuesta sobre el cuidado de la diabetes
Instrucciones: responda cada pregunta marcando un encasillado  en una casilla o anotando una cantidad según sea la pregunta. Si no está seguro(a) de cómo responder a una pregunta, por favor denos la mejor respuesta que pueda. En las siguientes preguntas, “(NOMBRE)”
se refiere a la persona anotada en la casilla que hay en la portada.
Un profesional del cuidado de la salud puede ser un médico general, un especialista,
una enfermera practicante, un asistente médico, una enfermera o cualquier persona que le presta atención médica.
1. |
¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional del cuidado de la salud a
(NOMBRE) que tiene diabetes? (MARQUÉ UNO) |
| |
Sí |
 Por favor continúe. |
| |
No |
Gracias por su tiempo. Ha completado la encuesta. |
7. |
¿Le ha causado la diabetes a (NOMBRE) problemas en los riñones? |
| |
Sí |
|
| |
No |
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8. |
¿Le ha causado la diabetes a (NOMBRE) problemas en los ojos que hayan tenido que ser tratados por un oftalmólogo? |
| |
Sí |
|
| |
No |
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9. |
¿Le están tratando la diabetes a (NOMBRE) con un cambio en la dieta? |
| |
Sí |
|
| |
No |
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10. |
¿Le están tratando la diabetes a (NOMBRE) con medicamentos tomados por vía oral? |
| |
Sí |
|
| |
No |
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11. |
¿Le están tratando la diabetes a (NOMBRE) con inyecciones de insulina? |
| |
Sí |
|
| |
No |
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12. |
Durante los últimos 12 meses, ¿ha aprendido (NOMBRE) cómo cuidar de su diabetes? |
| |
Sí |
|
| |
No (ignore la pregunta 14) |
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Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.
Recuerde doblarla, sellarla y entregársela al entrevistador.
Fecha en que fue completada _________________________________
¿Quién completó esta encuesta para la persona nombrada en la primera página?
____________________________________________________________________________________
¿Cuál es su relación o parentesco de esta persona con la persona nombrada en la primera página?
____________________________________________________________________________________
¿Cuál es la razón por la que la persona nombrada en la primera página no completó la encuesta ella misma?
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Data Year 2013
14-231S
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