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Formulario aprobado
OMB# 0935-0118
Fecha de vencimiento: 11/30/2021
2019
Su Salud y Opiniones de Salud
¡Su opinión importa!
Encuesta de Registro de Gastos Médicos (MEPS)
Comprender cómo se sienten las personas acerca de su salud y los servicios de salud es una importante meta de MEPS. Por favor tómese unos minutos para responder las preguntas de este folleto.
Instrucciones de la Encuesta
- Por favor responda cada pregunta marcando un encasillado
“
 ”. Si usted está inseguro(a) acerca de cómo responder una pregunta, por favor dé la mejor respuesta que pueda.
- Algunas veces a usted se le pide que vaya a una pregunta específica en esta encuesta. Cuando esto ocurre usted verá una flecha que le indica qué pregunta contestar a continuación, tal como esto:
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Sí |
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No Vaya a la Pregunta 3 |
| Siguiente pregunta |
- Su participación es voluntaria y todas sus respuestas serán mantenidas en forma confidencial hasta donde lo permite la ley. Si desea hacer alguna pregunta acerca de este folleto, por favor llame a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
- Ponga el folleto completado en el sobre provisto. Téngalo listo para dárselo a su entrevistador(a) en su próxima visita.
| Este Folleto Debe Ser Completado Por |
REGION: |
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RUID: |
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PID: |
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NAME: |
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| DOB: |
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Esta encuesta está autorizada por el Titulo 42, artículo 299a del Código es Estados Unidos [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad de sus respuestas se mantendrán de manera confidencial hasta donde lo permita la ley, incluyendo la Ley de Confidencialidad de la Agencia de
Investigación y Calidad del Cuidado de Salud (AHRQ por sus siglas en inglés) 42 USC 299c-3(c). Esa ley exige que la información reunida para
investigación o apoyada por la AHRQ que identifica a una persona o a un establecimiento se use solamente para los propósitos para los cuales fue
proporcionada a menos que la persona dé su consentimiento para que la información se use para otros propósitos. Se calcula que el promedio de
tiempo necesario para esta recolección de información es de 7 minutos por entrevista, el tiempo necesario para responder esta entrevista. Ninguna
agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos que ésta muestre un número de control vigente de OMB. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo a AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0118) AHRQ, 540 Gaither Road, Room # 5036, Rockville, MD 20850.
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La Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de
la
Salud y los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades del
Departamento de Salud y Servicios Humanos |
2. |
Las siguientes preguntas son acerca de las actividades que podría hacer durante un día típico. ¿Lo limita su salud en este momento para hacer estas actividades? De ser así, ¿cuánto lo limita? |
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a. |
Actividades moderadas, tales como mover una mesa, aspirar, jugar bolos o jugar golf. |
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Sí, me limita mucho |
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Sí, me limita un poco |
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No, no me limita |
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b. |
Subir varios pisos por la escalera |
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Sí, me limita mucho |
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|
Sí, me limita un poco |
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No, no me limita en absoluto |
3. |
En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con
otras actividades habituales diarias como resultado de su salud física? |
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a. |
¿Hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de su salud física? |
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No, nunca |
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Sí, un poco del tiempo |
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Sí, parte del tiempo |
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Sí, me la mayoría del tiempo |
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Sí, todo el tiempo |
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b. |
¿Estuvo limitado en el tipo de trabajo o en otras actividades como resultado de su salud
física? |
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No, nunca |
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Sí, un poco del tiempo |
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Sí, parte del tiempo |
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|
Sí, me la mayoría del tiempo |
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|
Sí, todo el tiempo |
4. |
En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo o con
otras actividades habituales diarias como resultado de algún problema emocional (como
sentirse deprimido o ansioso)? |
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a. |
Hizo menos de lo que le gustaría hacer como resultado de algún problema emocional |
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|
No, nunca |
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Sí, un poco del tiempo |
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|
Sí, parte del tiempo |
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|
Sí, me la mayoría del tiempo |
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|
Sí, todo el tiempo |
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b. |
No trabajó o no hizo otras actividades con tanto cuidado como normalmente lo haría como
resultado de algún problema emocional |
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No, nunca |
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Sí, un poco del tiempo |
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|
Sí, parte del tiempo |
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Sí, me la mayoría del tiempo |
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|
Sí, todo el tiempo |
Estas preguntas son acerca de cómo se siente y cómo le ha ido en las últimas 4 semanas. Dé una
respuesta para cada pregunta que se asemeje más a como se ha estado sintiendo.
8. |
Las siguientes preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en los últimos 30 días. Para cada pregunta, marque el recuadro que describa mejor la frecuencia con la que ha sentido
esto. |
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En los últimos 30 días,
aproximadamente, ¿con qué
frecuencia se sintió... |
Todo el tiempo |
La mayoría del tiempo |
Parte del tiempo |
Un poco del tiempo |
Nunca |
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a. |
...nervioso? |
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b. |
...sin esperanzas? |
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c. |
...preocupado o inquieto? |
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d. |
...tan triste que nada lo podía animar? |
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e. |
...que todo le costó bastante esfuerzo? |
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f. |
...que usted no valía nada? |
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9. |
Las siguientes dos preguntas son acerca de cómo se ha estado sintiendo en las últimas 2
semanas. |
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En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le ha preocupado alguno de los siguientes problemas? |
Casi todos los días |
Más de la mitad de días |
Varios días |
Nunca |
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a. |
Tener poco interés o placer al hacer las cosas |
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b. |
Sentirse triste, deprimido o sin esperanzas |
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10. |
Marque uno de los recuadros al lado de las siguientes cuatro afirmaciones para indicar qué tanto
está de acuerdo o en desacuerdo con cada afirmación. Si no está seguro, marque el recuadro:
no estoy seguro |
| |
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Completamente en desacuerdo |
Algo en desacuerdo |
No estoy seguro |
Algo de acuerdo |
Completamente de acuerdo |
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a. |
Mi salud es lo suficientemente buena
y por lo tanto no necesito seguro de
salud. |
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b. |
El seguro de salud no vale el dinero
que cuesta. |
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c. |
Tengo más probabilidad de tomar
riesgos que una persona promedio. |
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d. |
Me puedo recuperar de una
enfermedad sin la ayuda de personal
médico capacitado. |
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Las siguientes preguntas son acerca de su atención médica. No incluya la atención que recibió
cuando permaneció hospitalizado durante por lo menos una noche. No incluya las veces en las que
fue a consultas de atención dental.
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Cuando conteste las siguientes preguntas, no incluya las consultas o la atención dental que recibió
cuando permaneció hospitalizado durante por lo menos una noche.
Fecha en que contestó:
| ¿Quién completó este formulario? |
|
|
La persona que aparece en la portada de este formulario |
|
|
Otra persona, |
| En caso de ser otra persona, ¿cuál es el parentesco o la relación de esa otra persona con la persona que
aparece en la portada de este formulario? |
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Esposo o esposa |
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Pareja sin casarse |
|
Madre, padre o tutor |
|
Hijo o hija |
|
Otro familiar |
|
Persona que no es un familiar |
Gracias por tomarse el tiempo de completar esta encuesta.
Recuerde ponerla en el sobre provisto.
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